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Sobrediagnóstico y sobretratamiento | 04 DIC 17
Excesos médicos en la atención del paciente
Resumen de 10 de los artículos más
importantes publicados en 2016 acerca de los excesos médicos en la
atención del paciente y algunas estrategias para disminuirlos
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Resumen:
Se examinaron 10 de los artículos más importantes publicados en 2016 acerca del sobretratamiento. Entre los datos obtenidos se incluyen:
1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ACV de causa desconocida
2) el empleo creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias
3) la ecografía carotídea y la revascularización efectuadas para indicaciones inciertas o inapropiadas.
Entre los procedimientos en los que los perjuicios superan a los beneficios se encuentran:
a) el
tratamiento para el cáncer de próstata en etapa inicial, que no
disminuye la mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil.
b) la administración de oxígeno para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada.
c) la cirugía para el desgarro de menisco con síntomas mecánicos.
d) las intervenciones nutricionales para
pacientes hospitalizados con desnutrición. En esta revisión se destacan
dos métodos exitosos para disminuir el sobretratamiento: la auditoria y
retroalimentación de los médicos comparando el empleo de antibióticos
con colegas de prestigio y un instrumento práctico y sensible para la
toma de decisiones compartida en la precordialgia de bajo riesgo.
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El sobretratamiento médico es aquel en el que los posibles daños superan a los posibles beneficios.
5,12,13 Se puede dividir entre exceso de estudios o sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Este artículo examina 10 de los estudios más importantes publicados
en 2016 y que se refieren a excesos médicos en la atención del paciente.
15-25
► MÉTODOS
Se seleccionaron artículos de las distintas bases de datos
científicos de las cuales se obtuvieron 1224 estudios relacionados con
el exceso terapéutico. Esta cifra quedó reducida a 10 artículos que
fueron los más importantes según el consenso de los autores de este
artículo y que se organizaron en las siguientes clases:
• exceso de estudios diagnósticos
• sobretratamiento
• servicios a cuestionar
• métodos para disminuir el sobreempleo.
► RESULTADOS
♦ Exceso de estudios diagnósticos
| ≈ El
ecocardiograma transesofágico es más sensible que el transtorácico para
diagnosticar la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) sin
beneficio para el paciente15. |
• Antecedentes
Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con accidente (ACV) consideran el empleo de la ecocardiografía.
27, 28 Aunque los estudios conjuntos sugieren que la ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica
29 para detectar las causas cardíacas de ACV, no está demostrado que estos datos afecten el tratamiento.
• Resultados
Un estudio retrospectivo de cohortes
15 evaluó los hallazgos
de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con
ACV de causa desconocida y ecografía transesofágica normal y, si bien se
identificó una causa potencial de embolia en el 42,6% de los pacientes,
solo en un paciente (0,4%) se detectaron trombos en la orejuela de la
aurícula izquierda que justificaron un cambio en el tratamiento.
• Consecuencias
Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere
sedar al paciente y no aporta cambios terapéuticos sustanciales, no se
la recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.
| ≈ Subempleo
de la prueba del dímero-D y sobreempleo de arteriografía pulmonar por
tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar. |
• Antecedentes
Se recomiendan los algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia
pulmonar. La determinación del dímero-D se recomienda como prueba
inicial en pacientes con probabilidad de embolia pulmonar de baja a
intermedia.
31 A pesar de estas recomendaciones creció considerablemente el empleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC)
32.
• Resultados
Un estudio de cohortes retrospectivo
16 evaluó a 2031
pacientes consecutivos en los que se efectuó arteriografía pulmonar por
TC. Aproximadamente la mitad de estos estudios se efectuaron en el
servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia
pulmonar (n= 1784 (87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba
inicial en 1084 pacientes (60,8%). Se realizaron incluso en 78
pacientes con prueba de dímero-D negativa. Además, la prueba del
dímero-D se efectuó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia
pulmonar, en quienes esta prueba no se recomienda.
• Consecuencias
Este empleo inadecuado de los métodos de diagnóstico sin tener en cuenta
los algoritmos, redunda en gasto de tiempo y dinero y exponen al
paciente a daño por exposición a radiación y sustancia de contraste
innecesarias.
| ≈ La TC se está indicando cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su escasa utilidad. |
• Antecedentes
La TC puede ser valiosa cuando orienta las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.
• Resultados
Un análisis
17 de datos del
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey
entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a servicios de urgencias
por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o
congestión nasal) o de las vías respiratorias inferiores (tos y disnea).
La TC se indicó en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes respectivamente.
Estos estudios no modificaron el tratamiento ni la necesidad de
hospitalización.
• Consecuencias
El empleo de estudios por imágenes por problemas respiratorios,
especialmente los no agudos, aumentó considerablemente en los últimos
años en los servicios de urgencias, sin mejorar el tratamiento de los
pacientes. El empleo de la TC puede generar el sobrediagnóstico de
hallazgos incidentales y además es perjudicial debido a la exposición a
la radiación. Se considera que entre el 1,5% y el 2,0% de los tumores
malignos en los Estados Unidos son atribuibles a radiación por TC.
| ≈ La
ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes
asintomáticos se emplean con frecuencia con indicaciones inciertas o
inapropiadas.18 |
• Antecedentes
La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent),
se realiza con frecuencia en personas con suboclusiones asintomáticas.
No se conoce la conveniencia de la ecografía carotídea para detectar
estenosis asintomáticas.
• Resultados
Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó las indicaciones de
ecografía carotídea en 4127 pacientes de ≥ 65 años que fueron sometidos a
revascularización carotídea por estenosis asintomáticas. La ecografía
carotídea se consideró apropiada en el 5,4% de los pacientes, imprecisa
en el 83,4%, e inadecuada en el 11,2%. Las indicaciones más inciertas
fueron el soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada.
Las indicaciones más inadecuadas fueron mareos, vértigo, síncope y
cambios en la vista. Al término de 5 años de la revascularización
carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.
• Consecuencias
Casi el 95% de las ecografías carotídeas realizadas en pacientes
asintomáticos que después fueron sometidos a procedimientos invasivos
tenía indicaciones inciertas o inadecuadas.
♦ Tratamiento excesivo
| ≈ El
tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción
eréctil e incontinencia sin modificaciones en la mortalidad. |
• Antecedentes
El enfoque terapéutico óptimo del cáncer de próstata sigue siendo incierto
• Resultados
Un estudio aleatorizado
19,20 comparó radioterapia, cirugía y
control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado,
diagnosticado por antígeno prostático específico (APE). Se controló a
los pacientes hasta 10 años para detectar mortalidad y síntomas
relacionados con la próstata.
La tasa de muerte por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias
entre los grupos. Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron
más frecuentes en el grupo de control activo. La disfunción eréctil y
la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo
quirúrgico.
• Consecuencias
En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado por
antígeno prostático, el control activo ofrece mejor calidad de vida sin
cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.
♦ Indicaciones cuestionadas
| ≈ El aporte de oxígeno no beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insaturación moderada.21 |
• Antecedentes
El tratamiento con oxígeno prolonga la supervivencia para los pacientes EPOC e insaturación grave.
34
No se sabe a ciencia cierta si los pacientes con EPOC e hipoxemia de
leve a moderada se podrían beneficiar con la administración de oxígeno.
• Resultados
Un estudio aleatorizado multicéntrico
21 comparó el aporte
complementario de oxígeno durante 24 horas con la ausencia de este
tratamiento en pacientes con EPOC estable e insaturación moderada
(89%-93%) en reposo o producida por el ejercicio. Después de una mediana
de 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias en el tiempo
transcurrido hasta la muerte o la hospitalización por cualquier causa.
Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida, la depresión,
la ansiedad, la función pulmonar o el estado físico.
• Consecuencias
El aporte complementario de oxígeno no beneficia a los pacientes con
EPOC estable e insaturación moderada. Por el contrario, aumenta los
costos y el daño producido por el oxígeno.
| ≈ La cirugía para el desgarro de menisco, aún con síntomas mecánicos no aporta beneficios.22 |
• Antecedentes
La osteoartritis de la rodilla es muy frecuente entre los ancianos y
puede generar considerable discapacidad. Los síntomas mecánicos a menudo
se atribuyen a desgarros asociados de los meniscos. A pesar de que la
cirugía artroscópica para la osteoartritis tiene escasos beneficios a
largo plazo,
35 la meniscectomía en pacientes con desgarros de los meniscos sigue siendo discutida,
36 en especial en pacientes con síntomas mecánicos de la rodilla
• Resultados
Un estudio aleatorizado
21 comparó los síntomas mecánicos a
largo plazo en 146 pacientes con desgarros degenerativos de menisco, que
fueron aleatorizados a meniscectomía parcial o simulacro de cirugía. Al
término de un año no hubo diferencias en la tasa de síntomas mecánicos
entre ambos grupos.
• Consecuencias
La cirugía no mejora los síntomas mecánicos a largo plazo en pacientes
con desgarro degenerativo de menisco. Estos datos coinciden con otro
estudio aleatorizado efectuado en 2016
37 que no encontró
diferencia entre la meniscectomía parcial y la fisioterapia en
pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Los posibles efectos
perjudiciales asociados a la cirugía deberían inclinar a los médicos a
favor de tratamientos conservadores.
| ≈ Escaso beneficio del aporte nutricional a pacientes internados. |
• Antecedentes
La desnutrición es frecuente en los pacientes internados y se asocia con
aumento de la morbimortalidad, pero el beneficio del aporte nutricional
no está dilucidado
• Resultados
Una revisión sistemática y un metanálisis
38 de 22 estudios
aleatorizados que incluyeron a 3376 pacientes con desnutrición o con
riesgo de desnutrición compararon intervenciones de aporte nutricional
con asesoramiento nutricional o sin él en 2 situaciones: alimentación
enteral y control.
Si bien los pacientes que recibieron aporte nutricional tuvieron más
consumo de calorías y mayor aumento de peso, no hubo diferencias en la
mortalidad (9,8% vs. 10,3%), las infecciones hospitalarias, la evolución
y tiempo de internación. Las rehospitalizaciones no programadas
disminuyeron en un 29% con las intervenciones nutricionales.
• Consecuencias
El aporte nutricional en pacientes internados con desnutrición o en
riesgo de desnutrición, no aporta beneficios en la evolución y no es
recomendable.
♦ Métodos para reducir la sobreindicación
| ≈ Médicos que recetan menos antibióticos en relación con sus colegas.24 |
• Antecedentes
Hasta el 50% del empleo de antibióticos es inapropiado y expone a los
pacientes al riesgo de episodios adversos, resistencia bacteriana e
infección con
Clostridium difficile sin beneficio alguno.
39
• Resultados
Un estudio aleatorizado grupal
24 de 47 consultorios con 248
médicos en dos ciudades de los EEUU, examinó el efecto de una de tres
intervenciones aleatorizadas sobre la prescripción de antibióticos para
las infecciones respiratorias agudas: sugestión de alternativas,
justificación según textos apropiados o emails que comparaban a los
médicos estudiados con profesionales reconocidos. La media de las tasas
inapropiadas de prescripción de antibióticos descendió del 24,1% antes
de la intervención al 13,1% después de la misma; el mayor efecto se
observó en los médicos aleatorizados a la comparación con otros
profesionales.
• Consecuencias
La prescripción de antibióticos en pacientes ambulatorios puede mejorar a
través de la retroalimentación de los médicos sobre las cifras del
sobreempleo.
| ≈ La
toma de decisiones compartida en pacientes con precordialgia y bajo
riesgo con el empleo de un sistema de ayuda, disminuye los estudios
cardíacos.25 |
• Antecedentes
La precordialgia es la segunda causa más frecuente de visita a los servicios de urgencia
40.
Los estudios por imágenes en pacientes con precordialgia se triplicaron
en 10 años y a los pacientes de bajo riesgo se les suelen indicar
estudios no invasivos que producen hospitalizaciones innecesarias,
estudios invasivos e intervenciones.
41
• Resultados
Un estudio pragmático
25 realizado en 6 servicios de urgencia
incluyó a 898 pacientes con precordialgia. Los pacientes fueron
aleatorizados a un sistema de ayuda para la toma de decisiones o al
enfoque habitual. En comparación con el enfoque habitual, los pacientes
con el sistema de ayuda para la toma de decisiones fueron menos
proclives a optar por la internación para estudios cardíacos (37% vs
52%,
P < 0,001) o recibirlos dentro de los 30 días (38% vs 46%,
P =
0,01). Los pacientes que recibieron asesoramiento tuvieron mayor
conocimiento del riesgo de un síndrome coronario agudo y se
comprometieron más en la toma de decisiones.
No se produjeron episodios cardíacos adversos importantes. La
conversación promedio entre médico y paciente fue 1,3 minutos más
prolongada que con el enfoque habitual.
• Consecuencias
Los pacientes que consultaron por precordialgia de bajo riesgo
estuvieron más involucrados en el tratamiento y recibieron menos
estudios cuando se empleó un sistema de ayuda que facilitó la toma de
decisiones compartida. La misma estrategia se debería aplicar en otras
situaciones.
► DISCUSIÓN
En 2016 se produjo una expansión continua de la literatura médica
sobre el exceso de las indicaciones y el tratamiento. Esto determinó que
los autores del presente estudio examinaran más de 1200 artículos en
2015, a diferencia de 821 en 2015 y 440 en 2014.
Como resultado de la revisión de 2015 surgieron varios temas
relacionados con el exceso terapéutico. En primer lugar el uso de las
complejas tecnologías de los estudios por imágenes avanza en forma
creciente. La gran cantidad de estudios innecesarios produce
sobrediagnóstico y somete al paciente al riesgo de episodios adversos.
Por lo tanto es necesario realizar cambios en la práctica médica para
proteger a los pacientes contra nuevas tecnologías que pueden producir
efectos desfavorables. Estos cambios podrían incluir la exigencia de la
Food and Drug Administration (FDA) de demostrar que las nuevas tecnologías y métodos diagnósticos mejoran los resultados y la evolución de los pacientes
42.
Por su parte, los médicos deben limitar el empleo de procedimientos
cuyos resultados no están adecuadamente comprobados. Además,
especialmente los médicos de atención primaria, pueden reducir el empleo
innecesario de nuevas tecnologías limitando derivar al especialista a
pacientes cuya situación médica no requiere procedimientos agresivos o
invasivos.
Además de estudios que demuestren la falta de utilidad o el posible
daño de procedimientos como el aporte de oxígeno suplementario, la
cirugía de meniscos de la rodilla o el aporte nutricional en pacientes
hospitalizados, algunos autores intentaron intervenciones para disminuir
tratamientos innecesarios o perjudiciales.
Por otro lado, la toma de decisiones compartida con el paciente ha
surgido como una posibilidad contra el sobretratamiento. Para el empleo
inapropiado de antibióticos, comparar a los médicos con sus colegas más
prestigiosos ha resultado un buen método para disminuir la
sobreprescripción
24
