lunes, 26 de noviembre de 2018

SOLO CON ESTO DEBES VOTAR A TERESA Y RECHAZAR A SUSANA

Las unidades de gestión clínica y el deterioro de la sanidad pública andaluza

Profesionales de la sanidad pública andaluza denuncian en este artículo las "perversiones" del sistema de gestión clínica y exigen su urgente evaluación.
Foto: Facebook Marea Blanca

Muchas cosas han cambiado en la medicina en los últimos 50 años. Estos cambios provienen de los avances en la ciencia médica y social, y han producido claras mejoras en la práctica clínica. Por un lado está la creación de extensas bases de datos científicos de fácil acceso y la aplicación de técnicas efectivas de evaluación de nuevas aportaciones al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades (medicina basada en la evidencia). Al mismo tiempo, el incremento del conocimiento de los procesos que condicionan la pérdida de la salud ha conducido a una lógica distribución en la toma decisiones clínicas entre diferentes agentes sanitarios. Esto ha hecho necesario que se creen formas nuevas de colaboración inter-especialistas, inter-especialidades e inter-niveles profesionales para una correcta toma de decisiones, con la consiguiente aplicación de formas organizativas nuevas. Además, la evaluación de los costes de las decisiones clínicas y salubristas ha introducido el concepto de eficiencia. Así, la medicina actual tiende a aplicar la mejor ciencia médica existente, en un marco organizativo adecuado y al menor coste posible. En muchos ámbitos a esto se le ha llamado Gestión Clínica (GC) y, para su correcta puesta en práctica, dado que representa un cambio adaptativo sobre la situación anterior, se han acordado algunos requisitos como necesarios. Estos incluyen la participación voluntaria de los profesionales sanitarios en el proceso de cambio, la existencia de un liderazgo admitido en los centros sanitarios y áreas funcionales, el trabajo en equipo y por objetivos consensuados, la creación de bases de datos clínicos y económicos transparentes, la evaluación de resultados contrastables en términos de bienestar para los pacientes y el control de la eficiencia. Este enfoque tiene como objetivo central el bienestar y la salud de las personas. La implantación de estos nuevos conceptos es compleja y su aplicación correcta es, en la actualidad, un auténtico reto para los sistemas de salud públicos (SSP). De hecho, dentro de nuestros SSPs, sólo los profesionales y servicios más avanzados son los que están aplicando los postulados de la GC.
En los últimos 0-15 años, el gobierno de Andalucía ha implantado un nuevo sistema organizativo en el SSP andaluz (SSPA), mediante el cual todo los profesionales sanitarios del sistema están adscritos a alguna de las más de mil unidades de gestión clínica (UGC) creadas en este periodo. La filosofía que la Consejería de Salud (CS) propuso al principio de este proceso era la de profundizar en la aplicación de la GC de calidad, mediante la adscripción voluntaria de los profesionales a unidades dirigidas por líderes asistenciales contrastados, a las que se les posibilitaría su trabajo según los parámetros definidos en la GC, con niveles crecientes de autonomía administrativa e incluso económica. Esta propuesta generó ilusión y esperanza en sectores de los profesionales sanitarios que, voluntariamente, se adhirieron al proyecto.
No obstante, un análisis ponderado de la evolución del sistema de las UGC andaluzas revela que, en su desarrollo, se han producido un gran número de desviaciones y perversiones, que invalidan en su mayor parte la idea inicial y que están llevando a la sanidad andaluza a un claro deterioro.
PERVERSIONES DEL SISTEMA
1) Selección aberrante de cargos directivos de centros y unidades. La CS ha generado en este tiempo un marco normativo, en gran medida i- o a-legal, de selección de directores, mediante el que controla la elección final de dichos cargos (los Gerentes pueden elegir a la mayor parte del tribunal de selección). Esto da lugar a que, con mucha frecuencia, en la elección primen criterios de fidelidad a la CS sobre los de calidad organizativa y profesional. Este sistema de selección ha sido ampliamente usado para desplazar directores poco afines o resistentes ante la aplicación de recortes, y sustituirlos por directores más dóciles. Hay que decir que, a pesar de las presiones ejercidas desde la CS sobre los agentes sociales y representativos de los profesionales, las UGC y su forma de selección de cargos siguen sin estar legalizadas. Esta situación genera una profunda inseguridad jurídica de los profesionales y, por tanto, de la población.
2) Los objetivos a cumplir por las UGC no se consensuan con los profesionales. La función por objetivos de las UGC se fija anualmente mediante Contrato Programa o Acuerdo de Gestión promulgados por la CS. Las UGC no tienen capacidad real para promover, consensuar o discutir estos objetivos, Los objetivos, con frecuencia, van esencialmente destinados a reducir y controlar el gasto, más que a mejorar la asistencia. Esta intención predominante va encubierta en un fárrago de objetivos burocráticos o incluso retóricos.
3) Arbitrariedad en la aplicación del incentivo de productividad y carrera profesional. La aplicación actual del incentivo de productividad persigue premiar la fidelidad a la CS y sus sistema de UGC (obligatorio pertenecer a una UGC para percibirlo), y a sus propuestas de recortes más que al esfuerzo en la mejora real de la aplicación de la ciencia médica al bienestar de pacientes y población. Por otra parte, la asignación diferencial del mismo es frecuentemente errática, y generadora de malestar entre los profesionales. Obviamente, además, estos incentivos han servido de mecanismo de presión sobre los profesionales, siendo su cuantía mayor para los adeptos y menor, o incluso inexistentes, para los menos complacientes con el sistema, o para los resistentes a imponer los recortes. El incentivo de carrera profesional adolece de parecidos defectos. Además, para evaluar estos incentivos, así como para la acreditación de centros y unidades, hay que usar una serie de tediosas aplicaciones informáticas penosamente burocratizadas, que incorporan gran cantidad elementos de adoctrinamiento sobre las propuestas de la CS. Estas aplicaciones son gestionadas desde un conjunto de fundaciones y agencias creadas por la CS (Progreso y Salud, IAVANTE, ACSA, AETSA, EASP, etc), con actividades en muchos casos hurtadas a la función pública, cuya selección de cargos y costes son altamente opacos.
4) UGC y contratos laborales “basura” a los profesionales sanitarios. Pretender implantar fórmulas de organización e incentivación profesional adicionales supuestamente “avanzadas” como productividad, carrera profesional o acreditación de unidades manteniendo a muchos profesionales sanitarios con contratos laborales degradantes, resulta cuando menos absurdo, además de inútil. Esos contratos deben ser acordes con el nivel de formación, titulación y grado de responsabilidad en su trabajo de los profesionales. Esto es condición imprescindible -aunque no única- para mantener equipos profesionales motivados por su trabajo e incentivados para mejorar su rendimiento. Los efectos de lo contrario son desoladores. Una expresión de ello es el hecho de la ausencia de plantilla de especialidades concretas en centros sanitarios distintos a las capitales de provincia.
5) Las UGC no tienen mayor autonomía que los sistemas anteriores. Una de las mayores promesas sobre las UGC era la de que los profesionales podrían disponer de autonomía creciente. Sin embargo, tras años de funcionamiento se puede afirmar que las UGC no proporcionan mayor autonomía que las estructuras organizativas anteriores. Esto sin duda se debe a la dificultad de ceder autonomía sin ceder riesgo, un problema que ya había sido avanzado por los expertos como un impedimento real al desarrollo de las UGC. Esta dificultad, junto a otras, ha causado el abandono de la implantación de las UGC en las demás CC AA.
6) Falta de transparencia del sistema de las UGC. Las UGC no han promovido el desarrollo de bases de datos clínicos o económicos contrastables, ni ha fomentado los análisis de resultados en términos de bienestar de los pacientes y de la población. De hecho, la CS huye de la comparación de datos clínicos, de recursos  o económicos entre UGC del mismo tipo, con el objeto de eludir realidades que le pudieran llevar a compensar UGC deficientemente dotadas.
7) Las UGC andaluzas son un experimento sin evaluación. Toda experiencia nueva debe ser evaluada para testar su bondad. Además, como ya se ha expresado, el sistema de las UGC andaluzas permanece sin legalizar y es infrecuente (el único en España), lo que debiera haber llevado a sus promotores a verificar su beneficio. Pues bien, se puede afirmar que no existe ninguna evidencia científica que demuestre que este sistema es mejor que otros anteriores.
8) Las UGC y las desigualdades e inequidad en la distribución de recursos sanitarios, húmanos y técnicos. Las UGC no han servido para mitigar la falta de equidad en Andalucía. Así, muchas zonas poblacionales mantienen, en comparación con otras, deficiencias sanitarias graves no justificables. La dotación en infraestructuras sanitarias debe estar basada en criterios rigurosos de análisis poblacionales y geográficos.
9) Los recortes económicos y las UGC. El desarrollo de las UGC en gran medida ha coincidido temporalmente con la aplicación de los intensos recortes en los presupuestos sanitarios que la CS aplica desde 2010 y que persisten en la actualidad. Así, los recortes del gasto sanitario público andaluz (2010-2018) pueden cifrarse en 8000 millones de € (teniendo en cuenta la variación del IPC). Es bien conocido que Andalucía lleva varios años siendo la CC AA que menos invierte (euros per cápita) en sanidad pública. Esto ha significado pérdidas de plantillas, recursos técnicos, etc. con un impacto indudable sobre la población (listas de espera, urgencias, etc.). La crisis económica ha sido utilizada como coartada con mucha frecuencia para no respetar las plantillas de las unidades asistenciales ante excedencias, jubilaciones, etc con el consiguiente deterioro asistencial. La interacción e inter-dependencia entre instauración de las UGC y la aplicación de los recortes es obvia.
En resumen, el sistema de las UGC ideado por la CS de Andalucía está sin legalizares infrecuente (no existe nada similar) y su eficacia no ha sido demostrada. Aunque su idea inicial fue la de fomentar la GC, su implementación ha producido lo contrario, ya que el desarrollo de las UGC contradice la mayoría de las propiedades requeridas para el buen funcionamiento de la GC (voluntariedad, liderazgo, transparencia, autonomía, trabajo por objetivos consensuados, transparencia, mejora del bienestar de la población, etc.). El resultado real ha sido la implantación de un sistema coercitivo basado en una aberrante selección de muchos de los cargos directivos del sistema y el uso sesgado de los incentivos económicos. En nuestra opinión, ésta estrategia ha servido para reforzar la hegemonía de la CS y el sometimiento de los profesionales sanitarios, lo que ha permitido aplicar intensos recortes presupuestarios sin excesiva resistencia.
MEDIDAS
Llegados a este punto nos parece importante exponer las medidas necesarias para corregir la grave situación de deterioro de la sanidad pública andaluza.
1) Recuperar un presupuesto adecuado para el SSPA y restituir las pérdidas habidas.  
2) Aplicar un plan urgente para la disminución rápida de las listas de espera sin externalizaciones.
3) Reponer los recursos humanos y técnicos perdidos y propiciar su distribución con equidad territorial.
4) Sustituir la dirección gerencialista-economicista de los centros actuales por otra profesionalizada, para la que la aplicación real de la GC (trabajo por objetivos consensuados, etc.) y el bienestar de los pacientes y la población sean el valor esencial. Gerente económico-administrativo sometido al Director Asistencial.
5) Acordar entre CS y profesionales un sistema organizativo legal que acabe con la inseguridad jurídica.
7) Seleccionar a los cargos directivos de los centros y unidades funcionales por méritos profesionales y no por otros motivos.
8) Revisar, simplificar y re-orientar las aplicaciones informáticas farragosas, adoctrinadoras y consumidoras de tiempo que actualmente se usan para carrera profesional, productividad y acreditaciones. Revisar la utilidad y función de las agencias y fundaciones que las gestionan.
9) Acordar entre CS y profesionales la aplicación de los incentivos (productividad y carrera profesional).
10) En definitiva, devolver a los trabajadores del SSPA el orgullo por su profesionalidad, moral de trabajo y compromiso social.
Somos conscientes de que conseguir estos objetivos sólo será posible con el convencimiento y la posición firme de los profesionales sanitarios.

Firman el artículo:
José A Brieva Romero, Manuel Torres Tortosa y Antonio Vergara de Campos. Médicos, exdirectores de UGC de los hospitales Puerta del Mar, Punta Europa y de Puerto Real, respectivamente. Miembros de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) de Cádiz y de la Marea Blanca Gaditana.

¿Sera verdad?

Un científico chino asegura haber modificado por primera vez los genes de bebés

La edición del ADN permitiría evitar que dos recién nacidas contraigan el virus de SIDA

Zhou Xiaoqin coloca uno de los embiones en nitrógeno líquido.
Zhou Xiaoqin coloca uno de los embiones en nitrógeno líquido. / MARK SCHIEFELBEIN (AP)
Un investigador chino ha afirmado que ha ayudado a hacer los primeros bebés del mundo editados genéticamente: dos gemelas nacidas este mes cuyo ADN dijo que modificó con una nueva y poderosa herramienta capaz de reescribir el modelo de la vida.
China se atribuye los primeros bebés editados genéticamente.
China se atribuye los primeros bebés editados genéticamente. / MARK SCHIEFELBEIN (AP / VÍDEO: AP)
De ser cierto, el anuncio sería un salto profundo de la ciencia y la ética.
Un científico de los Estados Unidos ha asegurado haber participado en el trabajo en China, pero este tipo de edición de genes está prohibida en Estados Unidos porque los cambios en el ADN pueden pasar a las generaciones futuras y corre el riesgo de dañar otros genes.
Muchos científicos tradicionales piensan que es demasiado peligroso intentarlo, y algunos denunciaron el informe chino como una experimentación humana.
El investigador He Jiankui /MARK SCHIEFELBEIN (AP)
El investigador, He Jiankui, de Shenzhen, dijo que modificó los embriones de siete parejas durante los tratamientos de fertilidad, y hasta el momento un embarazo prosperó. Dijo que su objetivo no era curar o prevenir una enfermedad hereditaria, sino tratar de otorgar un rasgo que pocas personas tienen naturalmente: la capacidad de resistir una posible infección futura con el VIH, el virus del sida.
Dijo que los padres involucrados se negaron a ser identificados o entrevistados, y no quiso decir dónde viven o dónde se hizo el trabajo.
No hay una confirmación independiente de la afirmación de He, y no se ha publicado en una revista, donde otros expertos la examinarían. Lo ha revelado este lunes en Hong Kong a uno de los organizadores de una conferencia internacional sobre edición de genes que comenzará el martes.

MUCHOS CHARLATANES

Por qué muchas de las teorías psicológicas que probablemente conoces están en tela de juicio

Niña comiéndose un marshmellowDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image caption¿Eres de los que se aguantarían un rato para que te den más "marshmellows"? Y, más importante, ¿será que lo que los psicólogos dirían de ti tras el experimento es cierto?
Varios resultados de famosos estudios psicológicos de los que quizás hayas oído hablar están siendo seriamente cuestionados.
Uno de ellos es el efecto malvavisco -marshmallowomasmelo-, sobre gratificación retrasada, en el que le ofrecen a un grupo de niños un premio como un malvavisco o una galleta inmediatamente, o dos premios si esperaban 15 minutos.
Estudios de seguimiento mostraron que a los niños que esperaron por dos premios les iba mejor en varias medidas, como en las notas obtenidas en la escuela.
También está el agotamiento del ego, la influyente afirmación de que la fuerza de voluntad es un recurso que se puede gastar, algo así como la gasolina en un automóvil. Si agotas la mayor parte de tu fuerza de voluntad tratando de no comer chocolate, te quedará muy poca para resistir otras tentaciones.
la amenaza estereotipo, según la cual cuando a la gente se le recuerda un estereotipo negativo sobre su grupo, eso puede afectar sobre su desempeño. Así que a las niñas les suele ir menos bien en los exámenes de matemáticas cuando se les recuerda su género.
Todos son ejemplos conocidos en la psicología. Y todos, por diferentes razones, enfrentan cuestionamientos y objeciones.
Chica relamiéndose con un enorme heladoDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image caption¿Se te agota tanto la fuerza de voluntad tratando de no comer chocolate que no te alcanza para resistirte al helado?

Crisis existencial

A muchos de nosotros nos fascina explorar el comportamiento humano, y es por eso que los resultados de experimentos sobre el tema a menudo aparecen en los medios.
Lo cierto es que los conocimientos de la psicología llegan a determinar políticas de gobiernos y la manera en la que se administran instituciones.
Es por eso que la crisis por la que atraviesa la psicología es tan preocupante.
Se le conoce como "la crisis de la replicación", dado que el problema es que los resultados de muchos experimentos han sido difíciles o imposibles de reproducir.
Y la replicación -hacer el mismo experimento nuevamente para revisar los resultados- es esencial para la ciencia.
"Si no puede repetirse, ¿cómo sabemos que no ocurrió simplemente por casualidad en lugar de ser una descripción de la realidad?", le explica a la BBC el psicólogo Brian Nosek, director del Centro de Ciencia Abierta con sede en Virginia, Estados Unidos.

Fracaso asombroso

Nosek estaba investigando el sesgo, pero a él y su equipo les resultó difícil replicar muchos estudios previos realizados en el mismo campo.
Equis, interrogación y visto buenoDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionEs esencial que los resultados de un experimento se puedan replicar.
"A lo largo de los años, descubrimos que a otros grupos les sucedía lo mismo. Así que lanzamos el primer gran proyecto que se llamó 'Proyecto de Reproducibilidad en Psicología'.
"Fue un esfuerzo colectivo: 270 de nosotros replicamos 100 hallazgos diferentes de la literatura de investigación y sólo pudimos reproducir alrededor del 40% de ellos".
La tasa de fracaso era asombrosa.
Después del proyecto de replicación original de Nosek, le siguieron otros esfuerzos de replicación con resultados similares.
Un intento de replicar 21 hallazgos destacados publicados en las prestigiosas revistas Nature Science, no solo en psicología sino en todas las ciencias sociales, logró reproducir solo 13 de ellos.

¿Qué está pasando?

La explicación más prosaica de la crisis es que en un mundo académico cada vez más competitivo, existe una cultura de publicación o desaparición.
Los investigadores intentan publicar sus estudios demasiado rápido.
Pero las revistas también tienen que asumir su parte de culpa, porque quieren resultados claros para tener titulares llamativos.
RevistasDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionTanto las revistas como los investigadores necesitan resultados atractivos para sobrevivir.
"Hay toda una estructura de incentivos que nos alienta a comportarnos así: nos contratan y obtenemos subvenciones si publicamos en esas revistas", señala Simine Vazire, cofundadora con Brian Nosek de la Sociedad para la Mejora de la Ciencia Psicológica.
Y esas revistas sólo publican resultados positivos.

Sesgos y valores

Esa presión produce lo que se conoce como "sesgo de publicación científica".
"Lo que eso significa, en un caso extremo, es que si hay 20 laboratorios diferentes que buscan un efecto y uno de los 20 lo encuentra, ese es el resultado que se publica", explica Vazire.
"Sin embargo, eso es lo que se esperaría por casualidad, dadas las estadísticas que usamos en psicología: incluso si no existe, uno de cada 20 encontrará el efecto".
"Por eso, la literatura es una muestra muy sesgada de todos los intentos por descubrir ese efecto", agrega.
Armando el rompecabezas mentalDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionNo son psicólogos malvados; son psicólogos humanos.
De hecho, debido a la presión para mostrar un resultado positivo, los investigadores están tentados caer en lo que se conoce como P-Hacking.
El valor de "p" es la probabilidad de que el resultado del estudio sea pura casualidad. En muchos campos, la convicción es que si obtienes un valor de "p" inferior a 0,05, puedes afirmar que es estadísticamente significativo. O en otras palabras, más que una simple posibilidad.
"P-hacking es cuando ejecutas tu estudio y tu valor de 'p' no está exactamente donde debe estar, entonces lo 'hackeas' para alcanzar ese umbral. Suena como algo que hacen científicos malvados, pero en realidad sucede de una manera muy inconsciente sin que siquiera nos demos cuenta de que lo estamos haciendo", explica Vazire.

Desapasionados

Para el psicólogo Steve Reicher, lo que realmente necesita la psicología esredescubrir su fervor.
Cabeza en hojas con forma de corazón vacíoDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image caption¿Perdió el corazón la psicología?
"A veces hay la sensación de que si te apasionan los temas, no serás objetivo", le dice Reicher a la BBC.
"A mí me parece que en realidad es todo lo contrario. La psicología social de la posguerra, por ejemplo, se desarrolló bajo la sombra del Holocausto. La pregunta que todo el mundo se hacía era cómo demonios pudo ocurrir algo así".
"Los estudios fueron conducidos en gran parte por eruditos judíos a quienes les atañía profundamente el tema. Se trataba de su historia y su destino, y el destino del mundo. Querían entender el fenómeno del racismo, la discriminación y el comportamiento intergrupal para poder hacer algo al respecto", reflexiona.
"No les interesaba publicar algo en lo que no creían porque se interpondría en el camino de tener una ciencia que pudiera marcar la diferencia".
Entonces ¿es la pasión lo que se ha perdido?
Cabeza con símbolo PsyDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image caption"Tenemos una psicología social sin pasión, demasiado técnica", opina Steve Reicher.
"Tenemos una psicología social sin pasión, demasiado técnica. Francamente, ni siquiera estoy seguro de si a muchas de las personas que la practican les importa", responde Reicher.
"Creo que si te apasiona, no querrás publicar cosas en las que no crees, porque la publicación no es el fin: el fin es la comprensión".

Pasión aparte, ¿cómo arreglar la crisis de replicación?

Un paso crucial es la transparencia, y no solo revelar el resultado del estudio sino también la metodología, el tamaño de la muestra, etc.
Hay además llamados a que las revistas especializadas publiquen más estudios de replicación y más estudios que no hayan producido un resultado positivo.
Y un desarrollo interesante es la tendencia hacia lo que se llama informes registrados, como señala Brian Nosek.
"La idea de un informe registrado es que si yo, como investigador, tengo una idea, en lugar de hacer el estudio y luego enviar mis hallazgos a la revista, le presento mis planes: el diseño del estudio, la razón por la que es importante, cómo lo voy a hacer...".
"La revista hace una revisión y si considera que la cuestión es importante y la metodología es extremadamente efectiva para probarla, publica sin importar el resultado", cuenta.
Hombre de espaldas con bombillos representando ideasDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionLo que importa son las ideas, la exploración y la conclusión, positiva o negativa.
"Eso cambia fundamentalmente los incentivos para mí como investigador. Ya no se trata de obtener el resultado más sexy y emocionante al final. Lo importante es diseñar los mejores estudios que pueda, evaluando las preguntas más importantes que se me ocurran".
Hasta la fecha, más de 130 revistas han ofrecido informes registrados como opción.

La ciencia de errar

Este tipo de medidas están comenzando a tener un impacto.
Susan Fiske calificó alguna vez a los críticos públicos de la investigación como"terroristas metodológicos". Pero ahora reconoce que la crisis de replicación ha tenido un impacto aleccionador.
"Creo que la psicología estaba desarrollando un hábito de ser demasiado llamativa", reconoce.
John Ioannidis, un brillante matemático con formación médica que en 2005 sacudió el mundo de la ciencia con un artículo titulado "Por qué los hallazgos de investigación más publicados son falsos", le dijo a la BBC: "Deberíamos estar preparados, como científicos, para enfrentar la posibilidad de error... ¡por eso nos dedicamos a la ciencia!".
"En la ciencia se trata de llegar a la verdad. Quien piense que no podemos cometer errores, debe dedicarse a la religión, a la política o alguna otra área en la que la gente no esté dispuesta a admitir que algo puede no ser 100% correcto", agregó.

Recuperación

Sin embargo, la psicología no es la única disciplina golpeada por la crisis de replicación.
Stress RelaxDerechos de autor de la imagenPIXABAY
Image captionEl examen de conciencia de los psicólogos está teniendo éxito.
Recibió ese golpe tan temprano y con tal fuerza como las otras, pero en ninguna otra disciplina las recriminaciones han sido tan públicas y tan amargas.
La buena noticia es que el examen de conciencia ha forzado un cambio.
Irónicamente, en la tarea de poner su casa en orden, probablemente la psicología ahora le lleva ventaja a las otras ciencias.