MUCHOS CHARLATANES

Por qué muchas de las teorías psicológicas que probablemente conoces están en tela de juicio

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Image caption¿Eres de los que se aguantarían un rato para que te den más "marshmellows"? Y, más importante, ¿será que lo que los psicólogos dirían de ti tras el experimento es cierto?

Varios resultados de famosos estudios psicológicos de los que quizás hayas oído hablar están siendo seriamente cuestionados.

Uno de ellos es el efecto malvavisco -o marshmallowomasmelo-, sobre gratificación retrasada, en el que le ofrecen a un grupo de niños un premio como un malvavisco o una galleta inmediatamente, o dos premios si esperaban 15 minutos.

Estudios de seguimiento mostraron que a los niños que esperaron por dos premios les iba mejor en varias medidas, como en las notas obtenidas en la escuela.

También está el agotamiento del ego, la influyente afirmación de que la fuerza de voluntad es un recurso que se puede gastar, algo así como la gasolina en un automóvil. Si agotas la mayor parte de tu fuerza de voluntad tratando de no comer chocolate, te quedará muy poca para resistir otras tentaciones.

O la amenaza estereotipo, según la cual cuando a la gente se le recuerda un estereotipo negativo sobre su grupo, eso puede afectar sobre su desempeño. Así que a las niñas les suele ir menos bien en los exámenes de matemáticas cuando se les recuerda su género.

Saltar las recomendacione

Fin de las recomendaciones

Todos son ejemplos conocidos en la psicología. Y todos, por diferentes razones, enfrentan cuestionamientos y objeciones.

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Image caption¿Se te agota tanto la fuerza de voluntad tratando de no comer chocolate que no te alcanza para resistirte al helado?

Crisis existencial

A muchos de nosotros nos fascina explorar el comportamiento humano, y es por eso que los resultados de experimentos sobre el tema a menudo aparecen en los medios.

Lo cierto es que los conocimientos de la psicología llegan a determinar políticas de gobiernos y la manera en la que se administran instituciones.

Es por eso que la crisis por la que atraviesa la psicología es tan preocupante.

Se le conoce como "la crisis de la replicación", dado que el problema es que los resultados de muchos experimentos han sido difíciles o imposibles de reproducir.

Y la replicación -hacer el mismo experimento nuevamente para revisar los resultados- es esencial para la ciencia.

"Si no puede repetirse, ¿cómo sabemos que no ocurrió simplemente por casualidad en lugar de ser una descripción de la realidad?", le explica a la BBC el psicólogo Brian Nosek, director del Centro de Ciencia Abierta con sede en Virginia, Estados Unidos.

Fracaso asombroso

Nosek estaba investigando el sesgo, pero a él y su equipo les resultó difícil replicar muchos estudios previos realizados en el mismo campo.

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Image captionEs esencial que los resultados de un experimento se puedan replicar.

"A lo largo de los años, descubrimos que a otros grupos les sucedía lo mismo. Así que lanzamos el primer gran proyecto que se llamó 'Proyecto de Reproducibilidad en Psicología'.

"Fue un esfuerzo colectivo: 270 de nosotros replicamos 100 hallazgos diferentes de la literatura de investigación y sólo pudimos reproducir alrededor del 40% de ellos".

La tasa de fracaso era asombrosa.

Después del proyecto de replicación original de Nosek, le siguieron otros esfuerzos de replicación con resultados similares.

Un intento de replicar 21 hallazgos destacados publicados en las prestigiosas revistas Nature y Science, no solo en psicología sino en todas las ciencias sociales, logró reproducir solo 13 de ellos.

¿Qué está pasando?

La explicación más prosaica de la crisis es que en un mundo académico cada vez más competitivo, existe una cultura de publicación o desaparición.

Los investigadores intentan publicar sus estudios demasiado rápido.

Pero las revistas también tienen que asumir su parte de culpa, porque quieren resultados claros para tener titulares llamativos.

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Image captionTanto las revistas como los investigadores necesitan resultados atractivos para sobrevivir.

"Hay toda una estructura de incentivos que nos alienta a comportarnos así: nos contratan y obtenemos subvenciones si publicamos en esas revistas", señala Simine Vazire, cofundadora con Brian Nosek de la Sociedad para la Mejora de la Ciencia Psicológica.

Y esas revistas sólo publican resultados positivos.

Sesgos y valores

Esa presión produce lo que se conoce como "sesgo de publicación científica".

"Lo que eso significa, en un caso extremo, es que si hay 20 laboratorios diferentes que buscan un efecto y uno de los 20 lo encuentra, ese es el resultado que se publica", explica Vazire.

"Sin embargo, eso es lo que se esperaría por casualidad, dadas las estadísticas que usamos en psicología: incluso si no existe, uno de cada 20 encontrará el efecto".

"Por eso, la literatura es una muestra muy sesgada de todos los intentos por descubrir ese efecto", agrega.

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Image captionNo son psicólogos malvados; son psicólogos humanos.

De hecho, debido a la presión para mostrar un resultado positivo, los investigadores están tentados caer en lo que se conoce como P-Hacking.

El valor de "p" es la probabilidad de que el resultado del estudio sea pura casualidad. En muchos campos, la convicción es que si obtienes un valor de "p" inferior a 0,05, puedes afirmar que es estadísticamente significativo. O en otras palabras, más que una simple posibilidad.

"P-hacking es cuando ejecutas tu estudio y tu valor de 'p' no está exactamente donde debe estar, entonces lo 'hackeas' para alcanzar ese umbral. Suena como algo que hacen científicos malvados, pero en realidad sucede de una manera muy inconsciente sin que siquiera nos demos cuenta de que lo estamos haciendo", explica Vazire.

Desapasionados

Para el psicólogo Steve Reicher, lo que realmente necesita la psicología esredescubrir su fervor.

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Image caption¿Perdió el corazón la psicología?

"A veces hay la sensación de que si te apasionan los temas, no serás objetivo", le dice Reicher a la BBC.

"A mí me parece que en realidad es todo lo contrario. La psicología social de la posguerra, por ejemplo, se desarrolló bajo la sombra del Holocausto. La pregunta que todo el mundo se hacía era cómo demonios pudo ocurrir algo así".

"Los estudios fueron conducidos en gran parte por eruditos judíos a quienes les atañía profundamente el tema. Se trataba de su historia y su destino, y el destino del mundo. Querían entender el fenómeno del racismo, la discriminación y el comportamiento intergrupal para poder hacer algo al respecto", reflexiona.

"No les interesaba publicar algo en lo que no creían porque se interpondría en el camino de tener una ciencia que pudiera marcar la diferencia".

Entonces ¿es la pasión lo que se ha perdido?

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Image caption"Tenemos una psicología social sin pasión, demasiado técnica", opina Steve Reicher.

"Tenemos una psicología social sin pasión, demasiado técnica. Francamente, ni siquiera estoy seguro de si a muchas de las personas que la practican les importa", responde Reicher.

"Creo que si te apasiona, no querrás publicar cosas en las que no crees, porque la publicación no es el fin: el fin es la comprensión".

Pasión aparte, ¿cómo arreglar la crisis de replicación?

Un paso crucial es la transparencia, y no solo revelar el resultado del estudio sino también la metodología, el tamaño de la muestra, etc.

Hay además llamados a que las revistas especializadas publiquen más estudios de replicación y más estudios que no hayan producido un resultado positivo.

Y un desarrollo interesante es la tendencia hacia lo que se llama informes registrados, como señala Brian Nosek.

"La idea de un informe registrado es que si yo, como investigador, tengo una idea, en lugar de hacer el estudio y luego enviar mis hallazgos a la revista, le presento mis planes: el diseño del estudio, la razón por la que es importante, cómo lo voy a hacer...".

"La revista hace una revisión y si considera que la cuestión es importante y la metodología es extremadamente efectiva para probarla, publica sin importar el resultado", cuenta.

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Image captionLo que importa son las ideas, la exploración y la conclusión, positiva o negativa.

"Eso cambia fundamentalmente los incentivos para mí como investigador. Ya no se trata de obtener el resultado más sexy y emocionante al final. Lo importante es diseñar los mejores estudios que pueda, evaluando las preguntas más importantes que se me ocurran".

Hasta la fecha, más de 130 revistas han ofrecido informes registrados como opción.

La ciencia de errar

Este tipo de medidas están comenzando a tener un impacto.

Susan Fiske calificó alguna vez a los críticos públicos de la investigación como"terroristas metodológicos". Pero ahora reconoce que la crisis de replicación ha tenido un impacto aleccionador.

"Creo que la psicología estaba desarrollando un hábito de ser demasiado llamativa", reconoce.

John Ioannidis, un brillante matemático con formación médica que en 2005 sacudió el mundo de la ciencia con un artículo titulado "Por qué los hallazgos de investigación más publicados son falsos", le dijo a la BBC: "Deberíamos estar preparados, como científicos, para enfrentar la posibilidad de error... ¡por eso nos dedicamos a la ciencia!".

"En la ciencia se trata de llegar a la verdad. Quien piense que no podemos cometer errores, debe dedicarse a la religión, a la política o alguna otra área en la que la gente no esté dispuesta a admitir que algo puede no ser 100% correcto", agregó.

Recuperación

Sin embargo, la psicología no es la única disciplina golpeada por la crisis de replicación.

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Image captionEl examen de conciencia de los psicólogos está teniendo éxito.

Recibió ese golpe tan temprano y con tal fuerza como las otras, pero en ninguna otra disciplina las recriminaciones han sido tan públicas y tan amargas.

La buena noticia es que el examen de conciencia ha forzado un cambio.

Irónicamente, en la tarea de poner su casa en orden, probablemente la psicología ahora le lleva ventaja a las otras ciencias.

Estrategias para reducir la resistencia | 

Uso racional de antibióticos

Estrategias para minimizar la resistencia a los antibióticos y maximiza su eficacia

Autor: Cheston B. Cunha, MD*, Steven M. Opal.  Med Clin N Am 102 (2018) 831–843

Introducción

Una preocupación importante de los programas de administración de antibióticos es la selección del tratamiento antibiótico empírico para la sepsis en el paciente hospitalizado. Aunque la definición de la sepsis continúa evolucionando, los programas de administración de antibiticos necesitan optimizar el tratamiento a la vez que minimizan la resistencia.
El tratamiento de elección para el shock séptico actualmente recomendado es la administración de antibióticos de amplio espectro empíricos, preferentemente dentro de la primera hora del reconocimiento del shock séptico.
En el paciente séptico es difícil hacer una correcta selección del antibiótico para atacar el patógeno más probable relacionado con el sitio de la infección, y minimizar la resistencia.
Obtener el máximo de efectividad de los antibióticos depende de consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. La resistencia potencial a los antibióticos, que es una característica antibiótica inherente, es independiente de la clase del antibiótico.
Dentro de cada clase de antibióticos hay agentes de bajo y alto potencial de resistencia. Las consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas optimizan la efectividad, ya que la selección de un antibiótico de bajo potencial de resistencia minimiza el potencial de resistencia.
En los hospitales donde es común que microorganismos bacilares gramnegativos endémicos sean resistentes a los antibióticos, las opciones de antibióticos son limitadas, siendo muy importante elegir cuidadosamente el régimen antimicrobiano inicial para el paciente séptico.
Los mecanismos de acción e inactivación/resistencia no explican por qué los antibióticos en una clase tienen un potencial de resistencia elevado o bajo. Incluso con un volumen de uso elevado o un uso prolongado, los antibióticos con un bajo potencial de resistencia tienen poca o ninguna resistencia, por ejemplo, la ceftriaxona.
Entre las cefalosporinas de tercera generación, solo la ceftazidima, un antibiótico con un potencial de resistencia elevado, ha sido asociada con resistencia de Pseudomonas aeruginosa, incluso con un uso modesto.
Por el contrario, otras cefalosporinas de tercera generación tienen bajo potencial de resistencia y un potencial de resistencia mínimo, incluso con un elevado volumen de uso durante largos períodos de tiempo. Junto al potencial de resistencia antibiótica inherente, la misma dosificación de antibióticos está relacionada, en parte, con la aparición de resistencia.

Resistencia antibiótica

> Pruebas de sensibilidad in vitro frente a la eficacia in vivo
La resistencia a los antibióticos es un concepto complejo. No hay acuerdo internacional sobre los puntos de corte estándar que definen cuáles son los patógenos resistentes y los sensibles a agentes específicos. Las pruebas de sensibilidad se basan en las concentraciones séricas alcanzables mediante el uso de las dosis habituales de los antibióticos recomendados.
Las pruebas de sensibilidad se utilizan para los organismos en crecimiento y, por esta razón, estas pruebas no se realizan para los organismos de crecimiento rápido. La sensibilidad de aislados cultivados de sitios no sanguíneos requiere interpretación y extrapolación.
La prueba de sensibilidad in vitro supone que el antibiótico se usa en la dosis habitual para tratar una infección del torrente sanguíneo, y que las condiciones locales en el sitio real de la infección son similares a las de la sangre.
El paciente séptico puede estar acidótico, pero las pruebas de sensibilidad de laboratorio se realizan a un pH de 7,4. La composición química de los medios de sensibilidad también afecta los resultados. Con algunos organismos, las pruebas de sensibilidad in vitro no predicen la eficacia clínica in vivo.

En el contexto clínico, la acidosis local, la perfusión deficiente, la hipoxia local y los trastornos celulares en la cavidad de un absceso pueden reducir notablemente la actividad de algunos antibióticos, ´por ejemplo, los aminoglucósidos.   Debido a la difícil penetración en los tejidos diana, el médico debe extrapolar las concentraciones séricas alcanzables a las concentraciones tisulares diana probables.   Sin tal extrapolación, ante un informe de que el organismo es sensible, los clínicos incautos pueden concluir que el aislado es sensble al antibiótico en cualquier lugar del cuerpo, independientemente de los factores locales y las concentraciones que el antibiótico alcanza localmente.

En general, si un organismo es reportado como sensible, usualmente los es, dependiendo del organismo y de las concentraciones séricas que se alcanzan clínicamente.
Sin embargo, hay sitios de infección importantes que no son de la sangre y que son difíciles de penetrar, requiriendo una estimación farmacocinética de las concentraciones del antibiótico en el tejido diana/sitio de la infección.
La mayoría de las veces, el antibiograma informa sensible o resistente, pero para algunos casos, por ejemplo, la penicilina y Streptococcus Pneumoniae, se informan 3 puntos de corte diferentes: sensible, intermedio y resistente. Estos puntos de corte también difieren para S. pneumoniae aislado del líquido cefalorraquídeo y el aislado de otros sitios diferentes.
La cefepima también tiene 3 puntos de corte para P. aeruginosa. En tales casos, la pregunta es si la susceptibilidad intermedia se considera como sensible o resistente. En general, si la concentración sérica alcanzable con la dosificación normal o alta excede la concentración inhibitoria mínima (CIM) del organismo intermedio o aun moderadamente resistente (en el sitio de la infección), entonces los aislados deben ser considerados como sensibles y no como resistentes.
Este punto es importante, porque muchos médicos consideran los resultados de la susceptibilidad como absolutos y no toman en cuenta las diferencias en las concentraciones de antibióticos en ausencia o presencia de inflamación/infección en diferentes sitios del cuerpo, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo, hueso, próstata u orina.

Tipos de resistencia clínicamente pertinentes

> Resistencia natural o inherente
La resistencia puede ser clasificada por el mecanismo o tipo de resistencia, pero no explica las diferencias importantes en el potencial de resistencia de las diferentes clases de antibióticos. La resistencia a los antibióticos puede ser considerada como intrínseca o adquirida y también puede ser clasificada dentro de una clase o como resistencia cruzada entr
La resistencia antibiótica inherente es la resistencia natural de ciertos organismos, por ejemplo, los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, la P. aeruginosa demuestra una resistencia inherente a la nafacilina, y así otros.
> Resistencia adquirida

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos

Lo opuesto a la resistencia natural es la resistencia adquirida, que se refiere a los organismos que antes eran sensibles a varios antibióticos pero se han vuelto resistentes. La resistencia adquirida puede ser absoluta o relativa, de nivel alto o bajo.
La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos, es decir, la resistencia es independiente de las concentraciones séricas. Ante un elevado nivel de resistencia se debe seleccionar un antibiótico alternativo que sea efectivo contra el organismo.
Del mismo modo, la resistencia de alto nivel adquirida, por ejemplo, la infección por P. aeruginosa con resistencia de alto nivel adquirida que ha sido tratada con un MIC >4000 mg/ml debe tratarse con otra clase de antibiótico al cual el organismo sea sensible.
La resistencia adquirida brinda al clínico la oportunidad de aplicar los principios de farmacocinética para tratar las infecciones en diferentes sitios corporales. Estas estimaciones están basadas en principios farmacocinéticos perol os datos son limitados o no están disponibles para lograr un tratamiento individualizado.
> Resistencia de clase
La resistencia también puede considerarse dentro de una clase de antibióticos. Por ejemplo, P. aeruginosa resistente a la ciprofloxacina también puede ser resistente a la levofloxacina. Esta es una realidad clínica comúnmente reconocida, pero hay excepciones importantes, como los aminoglucósidos.
Por ejemplo, no es infrecuente que P. aeruginosa sea resistente a la gentamicina y la tobramicina, pero sensible a la amikacina. La gentamicina y la tobramicina tienen 6 loci en su estructura que las hace sensibles a las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, mediadoras de la resistencia clínica.
Al contrario, la amikacina tiene uno solo  de esos loci. Por esta razón, la amikacina es el aminoglucósido que tiene más posibilidad de actuar contra P. aeruginosa resistente a la gentamicina y la tobramicina.
> Resistencia cruzada
Al contrario, la resistencia cruzada se refiere a la resistencia a los antibióticos de diferentes clases. Por razones que no son del todo claras, un antibiótico puede inducir resistencia en otra clase de antibiótico, con ≥1 organismos que se manifiestan por un aumento de las CIM, es decir, la “CIM con arrastre”.
Estos problemas a menudo están relacionados con mutantes de permeabilidad o con la presencia de bombas inespecíficas de eflujo que expulsan múltiples clases de antibióticos fuera de la célula.
Por ejemplo, el uso de ciprofloxacina para P. aeruginosa puede inducir CIM con arrastre, que afecta a otros fármacos antipseudomonas dentro de la misma clase, por ejemplo, la levofloxacina, así como a otras clases de antibióticos, (imipenem ceftazidima).
Lo mismo vale para otros antibióticos antipseudomonas de alto potencial de resistencia. Si el imipenem es el principal carbapenem del hospital, entonces la CIM con arrastre puede observarse con otros carbapenems, como el meropenem y el doripenem, así como en otras clases de antibióticos antipseudomonas, como ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina y ceftazidima.
Por esta razón, si una institución tiene un problema de resistencia con un organismo en particular, como P. aeruginosa, una única sustitución en el formulario, de un antibiótico de elevado potencial de resistencia por otro de bajo potencial de resistencia no resolverá el problema.
Para un mejor control de un problema de resistencia de P. aeruginosa, todos los antibióticos antipseudomonas del formulario deben ser de la variedad de bajo potencial de resistencia.
> Potencial de resistencia
Los antibióticos pueden ser clasificados en los que tienen un alto potencial de resistencia o un bajo potencial de resistencia. Históricamente, un antibiótico conbajo potencial de resistencia puede definirse como el que tiene poca propensión al desarrollo de resistencia, independientemente del volumen y duración de su uso, por ejemplo, doxiciclina, minociclina, amikacina o cefepima.
En contraste, es probable que los antibióticos de alto potencial de resistenciase asocien con problemas de resistencia, incluso con un volumen limitado de uso. No se sabe por qué, dentro de cada clases de antibióticos, hay algunos con alto potencial de resistencia. Y otros con bajo potencial de resistencia. Algunos miembros de cada clase de antibióticos no han causado resistencia, mientras que otros sí.
La cefalosporina de tercera generación ceftriaxona es un ejemplo de un antibiótico con bajo potencial de resistencia que, incluso después de décadas de ser usada en gran volumen, muestra muy poca resistencia clínicamente significativa u. Otra cefalosporina de tercera generación, la ceftriaxona, es el único antibiótico con alto potencial de resistencia que se asocia con P. aeruginosaresistente.
Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina es la quinolona con alto potencial de resistencia, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina son antibióticos con bajo potencial de resistencia.

El mensaje para los médicos es claro: para cualquier infección, la forma de prevenir la resistencia es usar preferentemente los antibióticos con bajo potencial de resistencia.

Casi siempre, dentro la misma clase de antibióticos hay otras alternativas que proporcionan una actividad similar o mejor contra el patógeno que los antibióticos con alto potencial de resistencia.
Aunque las consideraciones farmacodinámicas pueden minimizar el potencial de resistencia de los antibióticos con alto potencial de resistencia, el mejor enfoque es preferir los antibióticos con bajo potencial de resistencia.
Puede desarrollarse resistencia si el contexto clínico es incorrecto, por ejemplo, al tratar un absceso incluso con un antibiótico de bajo potencial de resistencia, ya que dentro del absceso, las concentraciones que se logran son bajas y pueden predisponer a la resistencia.
Los patógenos que son activos en forma intermitente, que viven en un biofilm cubriendo la superficie de un cuerpo extraño, crean un ambiente ideal para la aparición de resistencia. En situaciones donde hay un flujo sanguíneo deteriorado o problemas de mala penetración tisular, puede ocurrir resistencia con cualquier antibiótico, pero ciertamente es más frecuente con los antibióticos con alto potencial de resistencia.
Un esfuerzo adicional para limitar la resistencia es aplicar el tratamiento durante el menor lapso posible que la infección permita. Los cursos más largos no son más eficaces y pueden predisponer a la resistencia.

Potencial de resistencia inherente de antibióticos seleccionados

MRSA, S. aureus meticilina-resistente; MSSA, S. aureus meticilina sensible ;TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol. Datos de Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet. 2001;357(9265):1307–8; and Cunha BA, editor. Antibiotic essentials. 12th edition. Sudbury (MA): Jones & Bartlett Learning; 2013.

> Dosificación de antibióticos para optimizar la eficacia y minimizar la resistencia
Se deben considerar los aspectos farmacodinámicos del medicamento, lo que está relacionado con su concentración y distribución en el suero y los fluidos corporales, en función del tiempo. Las concentraciones séricas están relacionadas con las concentraciones séricas máximas, la vida media en el suero, los hallazgos proteicos y la función renal y hepática.
Las características de penetración tisular de los antibióticos están determinadas por parámetros farmacocinéticos, como la concentración sérica pico, la unión a las proteínas y el volumen de distribución. La mejoría clínica debe volver a evaluarse en el día 3. Si hay mejoría clínica, la terapia se completa con el mismo medicamento que se estaba utilizando.
En el tratamiento de la infección, la farmacodinamia está referida a la destrucción bacteriana provocada por los antibióticos y se describe ya sea demostrando la destrucción dependiente de la concentración, la destrucción dependiente del tiempo o, la combinación de ambas.
La cinética de la destrucción bacteriana dependiente de la concentración se refiere a que la destrucción bacteriana aumenta cuando las concentraciones de antibióticos superan la CIM, y se expresa como la concentración de antibiótico (Cmax) en el suero, en relación con una determinada CIM.
Los antibióticos que muestran concentraciones dependientes de la concentración, como los aminoglucósidos, la daptomicina y el metronidazol, suelen mostrar un efecto pos antibiótico, lo que indica que el rebrote del patógeno se retrasa varias horas después de haber desaparecido los niveles adecuados de antibióticos en la sangre.
Los antibióticos que muestran una cinética de destrucción dependencia del tiempo son aquellos en los que un aumento de los niveles séricos no provoca un aumento de la muerte bacteriana sino hasta haber superado 4 a 5 veces la CIM del organismo, y se expresa como la concentración del fármaco dependiente del tiempo que permanece por encima de la CIM durante el período de dosificación (T>CIM), como muestran los antibióticos ß-lactámicos, carbapenems o macrólidos.
Otros antibióticos (por ej., fluoroquinolonas) expresan una cinética de destrucción mejor que se describe por el parámetro farmacodinámico conocido como área bajo la curva del tiempo de concentración durante un período de 24 horas, es decir, el área bajo la curva, AUC_0-24:CIM.
Es interesante que algunos antibióticos muestran ambas cinéticas de destrucción, la dependiente del tiempo y la dependiente de la concentración, por ejemplo, la doxiciclina y la vancomicina.
La cinética de la destrucción dependiente del tiempo describe la farmacodinamia de la vancomicina en presencia de cocos grampositivos, con una CIM <1 cim="" con="" embargo="" mg="" ml="" sin="" una="">1 mg/ml, la vancomicina muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración. Incluso entre los antibióticos que demuestran una función de destrucción dependiente del tiempo no hay ningún inconveniente en usar dosis elevadas de tratamiento antimicrobiano.
En general, los antibióticos bacteriostáticos muestran una cinética de destrucción dependiente del tiempo, mientras que los antibióticos bactericidas muestran una cinética de destrucción dependiente de la concentración, pero algunos antibióticos exhiben ambos tipos de cinética destructiva.
La doxiciclina, por ejemplo, que muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo, cuando se usa en concentraciones elevadas es bactericida contra algunos patógenos, y por lo tanto presenta una cinética de destrucción dependiente de la concentración.
Las penicilinas, monobactams y carbapenems muestran cinéticas de destrucción dependientes del tiempo, pero son bactericidas.

Quinolonas

Las quinolonas muestran principalmente una cinética de destrucción dependiente de la concentración, pero también muestran algunas características cinéticas de la destrucción dependiente del tiempo.
Se ha demostrado que la relación AUC0-24:CIM se correlacionan con los resultados clínicos, es decir, una proporción AUC0-24:CIM >125 suele considerarse predictiva de eficacia en las infecciones gramnegativas. Sin embargo, una proporción AUC0-24:CIM más elevada, >250, puede ser óptima y reducir la resistencia.
Teniendo en cuenta estos factores, se debe optimizar la dosis de quinolona, con el fin de utilizar la dosis más elevada posible, evitando la toxicidad, lo que optimiza no solo la relación Cmax:CIM sino también la relación AUC0-24:CIM, pues puede minimizar el potencial de emergencia de mutantes resistentes.
Las descripciones farmacodinámicas de la vancomicina difieren según la CIM de los estafilococos. Con CIM >1, la vancomicina muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración, mientras que con una CIM <1 cin="" de="" del="" dependiente="" destrucci="" es="" n="" p="" su="" tica="" tiempo.="">Por otra parte, el uso de vancomicina puede aumentar el espesor de la pared celular del estafilocócica, lo que disminuye la permeabilidad de la vancomicina en el organismo, así como la de otros antibióticos. Esta resistencia mediada por la permeabilidad se manifiesta ya sea por un aumento de las CIM de la vancomicina, como las de otros organismos grampositivos.
Los pacientes con osteomielitis pueden tratarse durante meses sin efectos adversos y con resultados óptimos, con dosis elevadas de vancomicina. Debido a que las formulaciones de vancomicina actuales son esencialmente no nefrotóxicas, se prefiere usar dosis elevadas de vancomicina.
La administración de vancomicina en dosis elevadas, por e., 60 mg/kg (intravenosa [IV]) c/24 horas o, 2 g (IV) c/12 horas, es una estrategia razonable en los adultos con función renal normal, porque puede optimizar la eficacia y minimizar la resistencia. Al igual que con otros antibióticos, las dosis bajas de vancomicina se han asociado al desarrollo de resistencia.
> ß-lactámicos
Las ß-lactámicos muestran una cinética de destrucción dependiente del tiempo; la muerte bacteriana óptima ocurre cuando las concentraciones de antibióticos son aproximadamente 5 veces la CIM del organismo.
Por encima de 5 veces la CIM del organismo no hay muerte bacteriana adicional. Mientras las concentraciones séricas permanecen por encima de la CMI, la inhibición de los organismos sensibles se logra durante más del 75% del intervalo de dosificación.
Los ß-lactámicos son bactericidas y, aunque tienen un efecto pos antibiótico mínimo sobre las bacterias grampositivas, ese efecto no se aprecia sobre los organismos gramnegativos.
Debido a que los ß- lactámicos tienen una cinética de destrucción dependiente del tiempo, algunos investigadores han recomendado una dosificación más frecuente o una infusión continua, con el fin de mantener una concentración efectiva durante toda la dosificación.
En la mayoría de los hospitales, la estrategia preferida es aumentar la duración de la dosis o acortar el intervalo de dosificación. Una dosis más elevada también resulta en concentraciones séricas más elevadas durante la mayor parte del período de dosificación.
Por lo tanto, una dosis elevada y una duración de dosificación prolongada (2–3 horas) es una forma óptima de administrar los antibióticos ß-lactámicos, particularmente en el entorno de cuidados intensivos, para maximizar la efectividad y minimizar el potencial de resistencia.
En cuanto a la penetración tisular, son preferibles los niveles séricos más elevados, con antibióticos cuya cinética depende del tiempo, por ejemplo, los ß-lactámicos. Las dosis más elevadas significan mayor nivel en el tejido, porque la penetración tisular es un porcentaje de la concentración sérica máxima; con los antibióticos dependientes del tiempo y de la concentración, cuanto mayor es la concentración sérica, más elevados son los niveles en los tejidos diana.
> Carbapenems
Los carbapenems se parecen estructuralmente a los ß-lactámicos y tienen características farmacodinámicas similares a otros ß-lactámicos, pero difieren en su potencial alérgico. Las concentraciones séricas de carbapenem deben superar 5 veces la CIM y mantenerse durante al menos el 40% del intervalo de dosificación, en contraste con las penicilinas (~60%) y las cefalosporinas (~75%).
El potencial de resistencia de los carbapenems parece que no solo está relacionado con los parámetros farmacodinámicos, sino también con el potencial de resistencia inherente del antibiótico; por ejemplo, el imipenem tiene un elevado potencial de resistencia mientras que el meropenem y el doripenem tienen un potencial de resistencia bajo. Con estos antibióticos, la mejor estrategia también parece ser utilizarlos en dosis elevadas con el fin de optimizar la efectividad, y no solo en tener en cuenta los parámetros farmacodinámicos.
> Daptomicina
La daptomicina, que es bactericida contra los organismos grampositivos, muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración, y tiene un efecto pos antibiótico prolongado (>6 horas). Al igual que con otros antibióticos, la daptomicina muestra características farmacodinámicas duales, es decir, Cmax/CIM y AUC0-24:CIM.
Los regímenes de dosificación recomendados para la daptomicina están relacionados con el sitio de la infección, es decir, 4 mg/kg (IV) c/24 horas para las infecciones cutáneas y tejidos blandos o, 6 mg/kg (IV) c/24 horas para las bacteriemias. Para los organismos relativamente resistentes, se han utilizado exitosamente dosis elevadas de daptomicina, 10 a 12 mg/kg (IV) c/24 horas.
Al igual que con otros antibióticos, las dosis bajas predisponen a la resistencia. La daptomicina es casi la mitad de activa contra los estreptococos del grupo D que contra los estafilococos. No es de extrañar que la dosis habitual pueda dar lugar tanto a enterococos resistentes como sensibles a la vancomicina.
> Linezolida
La linezolida muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo y es bacteriostática contra los estafilococos y enterococos, pero es bactericida contra los estreptococos no pertenecientes al grupo D. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la endocarditis bacteriana aguda, para la cual, teóricamente se prefieren los antibióticos bactericidas.
En el caso de la endocarditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus, el resultado es comparable al de la terapia con antibióticos antiestafilocócicos bactericidas. El tratamiento prolongado con linezolida ha demostrado estar asociado con resistencia, como ha sucedido con la daptomicina.
> Tigeciclina
Debido a que la tigeciclina es un derivado de la tetraciclina, se considera que muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo, pero su régimen de dosificación óptimo aún no se ha determinado. Para lograr concentraciones séricas terapéuticas, este antibiótico requiere una dosis de carga, pues posee un elevado volumen de distribución (8 l/kg).
Debido a que generalmente se tolera bien, puede ser que para los organismos gramnegativos relativamente resistentes, se necesite una dosis de carga mayor a la habitual (100 mg), por ejemplo, 200 a 400 mg. La dosis de mantenimiento de la tigeciclina que se recomienda es 50 mg (IV) c/12 horas.
Debido a que su vida media es tan larga (42 horas), no tiene sentido administrarla c/12 horas. Desde el punto de vista farmacocinético, después de la carga inicial, la dosis de mantenimiento (mitad de la dosis de carga) debe ser administrada c/24 horas y no en dosis divididas.
La preocupación por los posibles fracasos terapéuticos de la tigeciclina que aparece en la literatura se refiere al tratamiento de organismos resistentes a la tigeciclina de forma innata, por ejemplo, P. aeruginosa, o a la subdosificación.

Resumen Los principales conceptos expresados hasta aquí son: Usar antibióticos en altas dosis, de bajo potencial de resistencia y de la duración más corta posible que consiga resultados clínicos.    Eliminar la infección. La primera dosis de antibiótico es crítica y se debe tener cuidado de alcanzar un nivel adecuado en la sangre y los tejidos, que inhiba al microorganismo infectante y limite el potencial de resistencia.   Usar medidas complementarias cuando sea necesario, es decir, drenaje de abscesos, desobstrucción o eliminación de dispositivos infectados.   Usar la dosis más eleva de un antibiótico sin toxicidad, con el cual la resistencia sea relativamente probable.   Evitar la tentación de iniciar el tratamiento para aislamientos cultivados de sitios colonizados. Los organismos colonizadores son más difíciles de erradicar que los de las infecciones, y el tratamiento de la colonización suele ser prolongado. Esta es una fuente común de desarrollo in vivo de resistencia a los antibióticos por organismos ya relativamente resistentes. La terapia con antibióticos no debe usarse para tratar la fiebre y la leucocitosis inexplicables o que resultan de cuadros seudoinfecciosos.   La terapia innecesaria es costosa y puede dar lugar a efectos secundarios potenciales del fármaco, C. difficile o aumento de la antimicrobianos a los resistencia.   Al seleccionar un antibiótico empírico para el paciente con sepsis, los médicos deben considerar el espectro (apropiado para el sitio de la infección), grado de actividad contra el patógeno hallado en el sitio (habiendo demostrado efectividad clínica), y el potencial de resistencia.    Cuando sea posible, seleccionar un antibiótico de bajo potencial de resistencia, con el espectro correcto y un elevado grado de actividad frente al patógeno.    Hacer todo lo posible para optimizar la dosificación, luego de considerar la relación farmacocinética/farmacodinamia (usar la dosis más elevada, no tóxica, bien tolerada y durante el lapso más corta que erradique la infección.

Resumen y comentario objetivo: Dra: Marta Papponetti

HAY TANTOS ORGASMOS FEMENINOS COMO MUJERES

¿Cuántos tipos de orgasmo femenino existen?

Desde hace mucho tiempo se ha discutido acerca de cuántos tipos de orgasmos son posibles, sobre todo en las mujeres

Más allá de la extendida creencia de que existen al menos dos, el clitoriano y el vaginal, en la actualidad los expertos coinciden en que solo hay uno

Y saben que todo el placer reside en el cerebro: se pueden lograr orgasmos sin ninguna estimulación física, solo por medio de la imaginación

Cristian Vázquez 

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Foto: Ukiyo-e de Katsushika Hokusai

La de cuántos tipos de orgasmo existen es una pregunta recurrente cuando se habla de sexualidad. En particular, cuando se habla del orgasmo femenino. Al respecto, se han propuesto -y circulan- muy variadas hipótesis y teorías. Pero para los especialistas en la materia la cuestión admite, básicamente, dos posibles respuestas.

La primera es que "existen tantos tipos de orgasmos como personas". Así lo asegura, por ejemplo, Andrés López de la Llave, miembro de la junta directiva de la Asociación de Especialistas en Sexología (AES). "Es muy simple: el orgasmo es un reflejo, igual que el parpadeo, y se produce cuando hay unos estímulos eficaces que hacen saltar ese reflejo. Entonces cada uno tiene su estilo de tener un reflejo, de parpadear o de tener un orgasmo".

Aun más allá va Diana Fernández, responsable de Afrodisia Espacio Sexológico y socia de la Asociación Estatal de Profesionales de Sexología (AEPS), quien afirma que "no hay dos orgasmos iguales". La especialista destaca que "el momento del máximo placer puede culminar de muchas formas, tras una lordosis (curvatura de la columna en la región cervical o lumbar), espasmos musculares, liberación de hormonas, etcétera". Es decir, no solo cada persona tiene su propia manera de tener un orgasmo, sino que una misma persona disfruta de orgasmos muy distintos entre sí.

¿Hay dos tipos de orgasmo femenino?

El caso es que, cuando se habla de tipos de orgasmo, en general se alude a otra cuestión: si se pueden clasificar los tipos de orgasmo en función de la parte del cuerpo que se ha estimulado para alcanzarlo. Una pregunta que, como puntualiza López de la Llave, "casi siempre se asocia a las mujeres". En sus Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad, de 1905, Sigmund Freud postuló la existencia de dos clases de orgasmos femeninos: el clitoriano y el vaginal.

Al primero lo consideraba "inmaduro", típico de la adolescencia y la masturbación, y al segundo "desarrollado", propio de una mujer que ha alcanzado la plenitud. Desde hace tiempo los sexólogos han dejado de lado esas categorías, pero durante largas décadas del siglo XX tales afirmaciones ejercieron mucha influencia.

"En la vagina no hay terminaciones nerviosas en sí mismas", señala López de la Llave, quien además es director del programa modular de Formación en Salud Sexual de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)- Las neuronas que se ocupan de hacer saltar el reflejo orgásmico en las mujeres están en el clítoris. Sin embargo, el introito vaginal está conectado con el clítoris, y es por ello que hay mujeres que pueden tener el orgasmo sencillamente por la estimulación de esa zona de la vagina. Pero es el clítoris el verdadero responsable de que salte el orgasmo".

El placer radica en el cerebro

Por lo tanto, en palabras de este experto, "solo hay un tipo de orgasmo: el que  se produce como resultado de la acción sobre el clítoris, incluso aunque algunas veces no se estimule el clítoris de forma directa, sino de una forma secundaria a través de zonas adyacentes, como pueden ser la vulva o el introito vaginal".

Existe una especie de tendencia por enumerar los supuestos tipos de orgasmos posibles. "Con la obsesión por cuantificarlo todo, he llegado a leer en un artículo reciente que existen doce clases de orgasmo en las mujeres", se sorprende l a psicóloga y sexóloga Carmen Bermejo. Lo que en realidad sucede es que son "variaciones" del único tipo de orgasmo posible. "El placer siempre radica en el cerebro", subraya por su parte Diana Fernández.

De hecho, la estimulación no necesita ser mecánica. Es decir, no hace falta que el tacto entre en juego. Muchas personas pueden tener orgasmos mientras duermen. Se trata de "una estimulación cognitiva, mental", detalla López de la Llave. "La potencia de la mente puede sustituir la estimulación mecánica".

Y señala que existen incluso casos de personas que pueden tener orgasmos sin tocarse y sin estar dormidos: solo a través de la imaginación. "Se relajan, piensan en las cosas que les hacen sentir el orgasmo y llegan a él sin necesidad de otro tipo de estimulación. Es decir, el orgasmo puede sentirse con estimulación exclusivamente mental".

Estudios sobre el orgasmo

Los investigadores franceses Emmanuele Jannini y Odile Buisson analizaron, a partir de los cambios en los patrones del flujo sanguíneo, el movimiento de ciertos órganos durante la estimulación sexual. Les pidieron a tres voluntarias, en primer lugar, que se estimularan el clítoris con sus propios dedos, y luego que se estimularan la vagina por medio de un tampón húmedo.

Los resultados indicaron que, en ambos casos, las reacciones fueron distintas.

Hubo, en palabras de los expertos franceses, "diferencias funcionales" entre uno y otro tipos de estimulación. Durante la estimulación manual la raíz del clítoris no fue alcanzada, algo que sí ocurrió cuando se estimularon la vagina con el tampón "debido a los movimientos y desplazamientos". De hecho, la estimulación en ese caso alcanzó todo el llamado "complejo clítoro-uretro-vaginal" y habría tenido como resultado, por lo tanto, un supuesto orgasmo "más completo".

Ese artículo -publicado en 2013- reavivó el debate en torno a la cantidad de orgasmos femeninos posibles y a las diferencias entre los orgasmos clitoriano y vaginal. Pero un año después, los italianos Vincenzo y Giulia Puppo (padre e hija) difundieron las conclusiones de sus propias investigaciones, que ratificaban aquello en lo que la mayoría de los expertos actuales encuentran consenso: el orgasmo vaginal no existe, como tampoco el famoso punto G.

Por su parte, un estudio del año pasado sobre lo que sucede en el cerebro de la mujer durante el orgasmo -realizado con una tecnología llamada resonancia magnética funcional- no encontró ninguna evidencia de que haya regiones del cerebro de la mujer que se "desactiven" en el momento del clímax. Tal hallazgo vino a contradecir las conclusiones de un trabajo de 2005- realizado por tomografía computarizada- que había señalado justo lo contrario: que muchas áreas del cerebro femenino, incluidas las de las emociones, se "apagaban" en el momento del orgasmo.

Conclusiones tan diferentes dan una idea de lo mucho que queda aún por recorrer en el camino del entendimiento del cerebro y de sus reacciones ante el placer sexual. Conviene tener presentes las palabras de Nan Wise, científica de la Universidad Rutgers, con sede en Nueva Jersey, Estados Unidos, y directora del estudio de 2017: "Sabemos muy poco sobre el placer en el cerebro, solo ahora estamos aprendiendo lo básico".