Un festín visual para los hombres hetero

. La lamentable peripecia sufrida por la ciudadana hispano-argentina María Jimena Rico y su novia egipcia, Shaza Ismail, que probaron el amargo sabor de la cárcel en Turquía y fueron finalmente puestas en libertad, pone en evidencia el modo tan desacompasado con que se conquista el respeto a los derechos humanos y lo repartida que está la suerte, según las épocas y los países en los que a uno le ha tocado nacer. Shaza, por ejemplo, se mostraba muy contenta de haber podido recalar en España, dada la muy difícil situación a la que se hubiera enfrentado en su propio país, sin poder contar siquiera con el apoyo de su propia familia. Pero son muchas las personas que podrían dar testimonio de que tampoco aquí se encuentra el paraíso para quienes viven su sexualidad fuera de la estricta norma patriarcal y heterosexual. De Turquía para qué hablar, ya hemos visto por ellas lo que allí se cuece en ese ámbito.

El delito de ambas jóvenes era ser lesbianas, horror, terror y furor entre los reaccionarios de todo el mundo. En este rincón de 20minutos.es abogamos por el disfrute de los placeres de la carne sin contemplaciones, límites ni fronteras, más que los del respeto mutuo.  Y la tolerancia y comprensión hacia todas las manifestaciones de la sexualidad se me antoja una condición sine qua non para que esto sea posible. Por eso no comprendo las palabras que en su día pronunció Julie Maroh, la autora francesa de la novela gráfica El azul es un color cálido, a propósito de la adaptación que el tunecino Abdellatif Kechiche había realizado de su obra, titulada en la pantalla La vida de Adèle (2013): “Lo que faltó en la película era eso, lesbianas. Algunas secuencias me parecieron un escaparate frío de supuesto sexo entre lesbianas; un festín visual para los hombres hetero”.
La primera pregunta que me asaltaba es qué tendría de malo que fuera un festín visual para los hombres hetero, a los que parece que contempla poco menos que como enemigos. Yo no voy a negar la mayor, porque en efecto la película me parece, entre otras muchas cosas de supuesto mayor rango intelectual, un agradecido banquete para la vista. Pero supongo que si están autorizados, como puede deducirse de sus palabras, los demás disfrutadores del espectáculo, lesbianas, homosexuales, todo el que no entre en la categoría señalada, también nosotros, pobres y vulgares varones heterosexuales deberíamos estarlo. ¿Acaso puede considerarse crimen nefando que nos excite el bello espectáculo de dos damas regocijadas en besar todos los huecos corporales que a nosotros nos atraen? Imagino que habrá lesbianas a las que no excite nada en absoluto, acaso como Julie Maroh, contemplar el desempeño erótico en el que estén involucrados los hombres, o tal vez otras tengan mejor suerte y gocen de un espectro de gustos más amplio. Pero no creo que les ayude a conseguir todo el respeto que merecen el mantener actitudes tan excluyentes.

Viñetas de El azul es un color cálido, de Julie Maroh. Editorial Dib-buks, 2013

La primera vez que recuerdo haber visto escenas lésbicas “osadas” en el cine comercial venian envueltas en una trama negra muy atractiva y llevaban la firma de dos directores, que curiosamente con el tiempo se convertirían en directoras. Los hermanos Wachowski eran Laurence “Larry” Wachowski y Andrew Paul “Andy” Wachowski antes de tomar una decisión crucial y devenir Lana y Lilly Wachovski, pagando un costoso peaje en términos de aceptación en su medio que ojalá les haya sido muy rentable. Lazos ardientes (1996) está protagonizada en sus atrevidos personajes femeninos por Jennifer Tilly y Gina Gershon, la novia de un gángster y una ladrona vocacional, que se lían la sábana a la cabeza, arrancan unas secuencias de alto voltaje a la trama y después de degustar el sabor de sus flujos íntimos deciden ponerle la guinda a la jugada dejando compuestos, sin novia y sin botín a los palurdos con sombrero que les han minusvalorado, hombres, por supuesto.
Dos años después de que La vida de Adèle se embolsara la Palma de Oro en el Festival Cannes y un montón de éxitos más, el cine francés nos regaló Un amor de verano, con el que La vida de Adéle podría componer una sabrosa e interesante sesión doble. El filme de Kechiche nos zambulle de hoz y de coz en las delicias de la carne sin ahorrar ningún detalle de la liturgia, ni una gota de sudor, ni un centímetro de piel sin explorar, en el encuentro de Adèle Exarchopoulos y Léa Seydoux, y me parece a mí que maneja la materia erótica de la manera más franca, sincera y honesta que yo recuerde. Un amor de verano (2015) dirigido por Catherine Corsini e interpretado por Cécile de France e Izia Higelin, no le anda a la zaga en sus virtudes ni en naturalidad y explicitud, conceptos que los miopes interpretan como exhibicionismo.
Ambos filmes comparten el núcleo argumental, una historia de descubrimiento sexual y amoroso,  pero se diferencian en el espacio temporal en que se inscriben y en el discurso político, más explícito en el segundo que en el primero. Las dos películas rebosan de pasión amorosa, en ambos casos una de las chicas lleva la iniciativa y le descubre a la otra que ser lesbiana consiste en dejar que aflore el deseo desde lo más profundo de una misma olvidándose de las etiquetas (una línea de diálogo salta de un título a otro: “yo no soy lesbiana… yo tampoco”, justo antes de dedicarse a la colonización mutua con los labios). Y en fin, las dos parejas degustan las mieles mezcladas con las hieles del amor; torbellino de pasión, los cuerpos que se cruzan, se entregan, disfrutan como si el mundo se acabara; y después el dolor de la separación, el amor que cobra su tributo en forma de angustia y desaliento. Me pregunto si las caldeadas escenas de sexo de Un amor de verano le parecerán también a Julie Maroh una farsa a beneficio de pajilleros heterosexuales.
De Habitación en Roma (2010) ni me lo planteo. Seguro que sí. No es que yo lo piense, y si lo pensara tampoco me parecería mal; tal vez lo considerara insuficiente, pero no lo consideraría ningún pecado. Lo que me hace sospechar que Julie Maroh lo creería es que el filme de Julio Medem tiene un sello tan esteticista, tan impregnado del aroma que emana de los anuncios de perfume caro, que se coloca en el extremo opuesto del espectro estético del cómic, o sea bulto sospechoso de erotismo con coartada artística. La aventura que viven en la ciudad eterna los personajes de Elena Anaya y Natasha Yarovenko amortigua la fuerza explosiva del combate de los cuerpos desnudos por ese tratamiento que discurre sobre la peligrosa línea de separación entre lo poético y lo cursi. Según nos pille puede encandilarnos o dejarnos tan fríos como se queda uno después de un gatillazo. Aunque la belleza de ambas actrices es una baza poderosa para sortear la segunda posibilidad.
A todo esto me asalta una duda: si las maniobras sexuales que vemos en estas películas no son propias de lesbianas de verdad ¿cómo serán las auténticas? Estoy en un sin vivir.

LOS DONANTES DE SEMEN TAMBIEN COBRAN COMO LOS TOROS O CABALLOS

"Queda mucho para asumir el 'nosotras follamos, nosotras cobramos'"

Janet Mérida es la portavoz de Prostitutas Indignadas y defiende que este colectivo también forma parte de la clase obrera: "Estamos invisibilizadas, estigmatizadas, alejadas de la legalidad pero después apuntan como beneficio económico el resultado de nuestro trabajo"

N. Elia

Protesta de Prostitutas Indignadas en Barcelona

Janet Mérida es uruguaya de nacimiento, reside en el barrio chino de Barcelona y, a sus 57 años, trabaja como puta y, además, limpiando oficinas para una empresa. Es portavoz del colectivo Prostitutas Indignadas, defiende con orgullo la profesión que le ha permitido pagar los estudios de sus hijos; denuncia la hipocresía que supone incluir en el PIB la aportación económica estimada del negocio de la prostitución, mientras se mantiene a sus trabajadoras en la alegalidad. Janet participa en Pamplona en las primeras charlas de Debate Social sobre la Prostitución organizadas por el Ayuntamiento de Pamplona. Agradece que una institución les dé voz en un acto oficial, porque es un paso que aleja al colectivo de la invisibilidad a la que está sometido.

¿Cuánto tiempo lleva siendo la portavoz de Prostitutas Indignadas?

Nosotras dimos el paso político hace más o menos 5 años. Y fue a raíz del acoso policial que sufrimos. Nosotras en Barcelona tenemos una ordenanza cívica contra la que llevamos luchando 11 años porque vulnera nuestros derechos. Pero con el gobierno de Xavier Trías se endureció. Sufrimos la situación durante 60 días con sus 60 noches, con 14 guardias urbanos en la calle permanentemente impidiéndonos trabajar, con vejaciones, multándonos porque íbamos de rojo, porque las compañeras fumaban, porque eran muy gordas, porque eran muy negras. Más allá del debate sobre si prostitución sí o prostitución no, aquello fue una vulneración de derechos. Nos organizamos porque nos vimos en la obligación de dar la cara. Hasta entonces siempre habían sido las asociaciones pro derechos y otros colectivos sociales quienes habían sido nuestros interlocutores con las instituciones. Ya no era momento para más manifestaciones, pedimos hablar con Xavier Trías. Un mes y 20 días después, estuvimos con él. Fue un logro político porque era la primera vez que un colectivo de exclusión social, y además formado por mujeres, putas y migrantes, lográbamos bajarle los pantalones a una política burguesa y clasista qué es lo que teníamos en Barcelona. Fue todo un logro político. Al día siguiente los guardias urbanos que habían estado multándonos y vejándonos fueron, uno por uno, pidiéndonos disculpas. Explicaron que ellos no querían haberlo hecho, pero les habían obligado a través de una orden política. Con aquella ordenanza, que supuestamente se había aprobado para erradicar la trata de personas, el 70% de las multas que habían puesto recayeron sobre compañeras de trata. Por eso nos vimos obligadas a dar la cara, y nuestro triunfo no fue sólo político, sino que los propios movimientos sociales nos descubrieron y pudimos ejercer con ellos cierta pedagogía, para que comprendieran que también las putas somos clase obrera. Entendieron que estábamos sufriendo una precariedad extrema y que además nos estaban obligando a permanecer invisibles, algo a lo que no estamos dispuestas, en absoluto.

¿Cuál es su reivindicación más básica?

Reivindicamos que somos personas adultas con derecho a decidir. El “nosotras parimos, nosotras decidimos” está muy asumido, pero todavía queda para que se asuma el “nosotras follamos, nosotras cobramos”, o lo hacemos gratis, decidimos, es lo mismo. Mi cuerpo es mi decisión.

¿Y el problema más concreto al que se enfrentan en la actualidad?

El nuestro es un colectivo muy plural, no sólo porque está integrado por personas de diferentes países, sino también porque tenemos mucha diferencia de edad entre nosotras. Tenemos compañeras de 20 a 75 años, y al ser trabajadoras de calle, que ocupamos el espacio público para captar clientes, a nosotras nos condiciona totalmente. La política salvaje del turismo ha conseguido que un piso de alquiler que antes podías coger por 500, ahora cueste 1.000 euros. Te encuentras en la obligación de, o bien alquilar fuera de Barcelona, o bien compartir piso. Pero hay muchas personas que no pueden compartir piso, porque tienen familia, porque hay mil circunstancias que lo impiden. Así que en este momento estamos haciendo una resistencia a través de la creación de un sindicato del alquiler, pero también creando verdaderos 'lobby' para defender nuestros barrios, cueste lo que cueste y caiga quien caiga.

Así que se podría decir que practica usted una suerte de activismo de la prostitución

Sí, somos activistas, pero no sólo para dar visibilidad a nuestro colectivo, sino para que se entienda que también somos clase obrera y, como tal, la precariedad y las consecuencias de vivir en una sociedad tan clasista en la que sólo el 1% vive bien y el resto vivimos amargados, nos afecta al igual que a todos los trabajadores. Queremos darle la vuelta a esa realidad.

¿Y cómo quieren lograrlo?

Creo que la vía más directa de conseguirlo es el dinero. El sector de la prostitución supone un movimiento ingente de dinero negro. Un dinero que no se ingresa en las arcas públicas, sino que se queda en manos de los empresarios. Hay que terminar con esta hipocresía social y política que tiene a la prostitución en la alegalidad. Nos acusan de que no queremos pagar impuestos, pero en realidad es a los grandes empresarios a quienes no les interesa. Ellos tienen sus licencias de bar o de hotel, pero el dinero que ingresan las compañeras en sus negocios no sale a la luz. Hay locales con 150 compañeras que, mínimo, ingresa cada una 100 euros por noche. Ese dinero no sale a la luz. Ese dinero es el que paga la corrupción política. Hay gente que se pregunta de dónde sale el dinero negro con que se paga la corrupción. ¿De dónde va a salir? De las grandes bolsas de los empresarios que tienen negocios en negro. Ni al Estado ni a los empresarios les interesa una regularización de la prostitución. Cuando las putas pedimos que las compañeras de los clubes o los apartamentos tengan una protección laboral, la estamos pidiendo igual que las ‘kelys’, para que tengan un trabajo digno dentro de su empresa.

¿ Por qué eligió esta profesión?

Ante todo, quiero dejar claro que las putas no somos pobres mujeres. En este mundo capitalista, a todos se nos obliga y se nos impone trabajar. Y lo peor de la clase obrera es que también nos hemos convertido en clasistas. Somos clasistas entre los propios pobres. Nadie se levanta a las seis de la mañana por el placer de ir a trabajar. Todos estamos obligados a trabajar si queremos tener un techo, un plato de comida, luz y que nuestros hijos estudien, y una sanidad digna. Todos trabajamos de forma precaria, las reformas laborales nos están haciendo retroceder en derechos de forma implacable. Hoy encuentras a personas que están trabajando por 500 euros al mes por lo que antes cobraban el doble. Antes era algo que ocurría a la población inmigrante, pero ahora sucede a la población en general. Por lo tanto, cuando hablamos de pobres, pobres somos todos. En mi caso, que tengo 30 años cotizados, sé qué es trabajar por 700 euros al mes y 40 horas semanales en el sector de la limpieza industrial. Así que me he visto en la obligación de trabajar en la limpieza para ser visible en la sociedad. Porque el trabajo que a mí realmente me da un bienestar económico, un empoderamiento como mujer y libertad, es la prostitución. Algo que ningún otro trabajo me da.

Es decir, que su oficio de prostituta le procura más beneficios que el meramente económico.

Yo tengo dos hijos. Uno tiene 22 y el otro 19. Mi hijo se gradúa ahora en la carrera de Ingeniería Biomédica. A mí la matrícula me cuesta 3.500 euros. El pequeño hace Formación Profesional y la academia me cuesta 2.500 anuales. La prostitución no sólo me ha permitido el lujo de pagar la carrera de mis hijos, sino también los estudios de un sobrino de 23 años que hizo Ingeniería Industrial y Tecnologías Avanzadas, que está trabajando en Austria desde hace tres años. Tiene un sueldo de más de 8.000 euros, paga más de 3.500 de impuestos, un alquiler baratísimo, que te mueres del asco (se ríe), de 500 euros con agua, luz y calefacción incluidos. Él me gira dinero todos los meses, porque ahora le va muy bien y tiene un futuro.

¿Su familia sabe de qué trabaja?

Todos lo saben, evidentemente. No tengo ningún problema. Mis hijos no me han reprochado nada, nunca, al contrario. Soy una persona responsable, no fumo, no bebo, no me drogo, solamente me bajo las bragas si hay dinero, nadie me viene a casa a molestar, no soy promiscua, no me va el rollo, si me enamoro bien, pero si no me enamoro también. Con mis hijos tenemos una relación de respeto. No hay sólo cariño, sino también complicidad. Funcionamos como una familia asamblearia, tomamos decisiones de forma democrática.

¿Si tuviera una hija, le recomendaría la prostitución como profesión?

Le hubiera demandado que fuera feliz y viviera de la mejor forma posible. No creo que le dijera a mi hija cómo tiene que vivir su vida. Yo vengo de una familia normal y corriente, me educaron en un colegio católico. Pero no quiero ser una excluida del sistema. En esta sociedad, las mujeres estamos para cuidar, proteger, ser buenas madres, ser buenas mujeres, dar el paso a un lado para que los demás puedan ser felices o progresar. Yo decidí ir a contracorriente, decidí usar mi sexualidad. Pasé esa línea roja, pasé a engrosar el mito de la prostitución, que siempre se ve desde fuera asociado a la obligación, a la trata, a la explotación. Pero yo digo que explotación laboral hay en todos los sectores, no sólo en el de la prostitución. Tomamos como legítimo ser esclavo por 500 euros al mes limpiando habitaciones de hoteles, ¡ah! Pero si eres puta… malo, malo, malo, ¿qué pensarán tus hijos? Pues mira, yo pienso que si trabajas con tu cabeza eres un intelectual, si trabajas con tu cuerpo eres un obrero, y si trabajas con tu sexualidad eres una puta, y ya está. Es que para mí la palabra puta es muy importante, significa libertad, empoderamiento, no depender absolutamente de nada ni de nadie. Ejerzo el feminismo desde la prostitución. Yo prefiero estar una o dos horas en una esquina que tener que ir a una institución a hablar con una asistenta social para que el Estado me dé subvenciones con las que cubrir mis necesidades más básicas.

Defiende usted con entusiasmo su profesión, ¿es que los aspectos sórdidos que rodean a la prostitución no existen?

Yo tengo 30 años de experiencia. He trabajado en barra americana, en el primer top less de Barcelona, he estado en los apartamentos, he estado en carretera… Hasta que al final llegué con 40 años al barrio chino. O sea, no soy ninguna beba, tengo 57 años y siempre he tenido la suerte, desde que empecé a trabajar, de contar con un buen ambiente, amable y cordial, que me ayudó, que me protegió, que me cuidó y que me enseñó. Nunca me moví en un ambiente hostil. Prostitución significa persona que ofrece servicios sexuales por dinero. La trata es otra cosa. La trata son personas utilizadas para explotación, simplemente recaudan dinero, pero ellas no tocan el dinero. No tienen libertad, se les despoja totalmente de sus derechos a vivir como personas. Es muy fácil meter todo en el mismo saco y tratar de hacer un cóctel con esto. Pero no olvidemos que, hace dos años, en España se introdujo en el PIB el dinero que supuestamente mueven la prostitución y la droga, y se hizo para ganar ventaja frente a las exigencias de estabilidad presupuestaria que vienen de Europa. Es decir, hay la suficiente hipocresía como para negarnos nuestros derechos como trabajadoras del sexo, pero luego contabilizar como si fuera dinero legal parte del negocio de la prostitución. Estamos invisibilizadas, estigmatizadas, apartadas de la legalidad, pero después se apuntan como beneficio el resultado de nuestro trabajo. Esto sí es un aspecto sórdido de la prostitución.

¿Cuál es el perfil tipo de sus clientes?

Nuestros clientes no son extraterrestres, son los hombres que forman nuestra sociedad, nuestros padres, maridos, hermanos, nuestros hijos, nuestros amigos. Los hombres son mucho más simples que lo que muchas mujeres se creen, y yo no quiero ofender a nadie, pero mi relación con mis clientes siempre ha sido de complicidad. Es falso que el cliente ejerza su poder sobre mí. Para que yo me baje las bragas, primero me tiene que pagar. Primero tenemos que negociar cuánto tiempo vamos a estar y qué es lo que vamos a hacer. Y cuando pasa ese tiempo, te levantas y te vas. Y el señor se va contento, y yo también. Yo cobro como los cerrajeros. Por adelantado y por un trabajo que todavía no he hecho. Y en pocos trabajos se produce esta circunstancia.

Pero también entre sus clientes se produce mucha hipocresía hacia la prostitución

Cierto, así es. (Se ríe). Cuando empezamos a ejercer presión política íbamos a las instituciones, a los plenarios, y coincidíamos con clientes que sujetaban pancartas en las que ponía ‘prostitución no’. Es curioso, porque luego son cordiales y amables. Es un poco el juego y el ratón.

 

El sentido del olfato humano es tan bueno como el de los animales

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Tal vez los perros sean capaces de diferenciar el olor de orina, mientras que nosotros sabemos apreciar el aroma de un buen vino. Pero pese a lo que se cree, nuestro sentido del olfato es tan bueno como el de cualquier otro mamífero, ya que los humanos podemos discriminar en torno a un billón de olores diferentes, según un estudio de un neurocientífico estadounidense.

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Los humanos podemos discriminar en torno a un billón de olores diferentes. / Fotolia

Nos han hecho creer que el sentido del olfato humano es peor que el de los animales y que de ninguna manera podemos competir con perros y roedores, algunos de los mejores olfateadores del reino animal.

Sin embargo, un artículo de revisión, publicado en la revista Science esta semana por el neurocientífico John McGann, del departamento de Psicología de la Universidad de Rutgers-New Brunswick (Nueva Jersey, EE UU), indica que esta idea “se basa más en un viejo mito que en una hipótesis basada en hechos”.

Durante los últimos 14 años, McGann ha estudiado el sistema olfativo y ha revisado las investigaciones existentes sobre el tema. Para ello, ha examinado los datos y profundizando en los escritos históricos que llevaron a establecer la antigua concepción errónea de que este sentido es inferior en los humanos, debido al tamaño del bulbo olfatorio..

"La realidad es que nuestro sentido del olfato es tan bueno como el de otros mamíferos, como por ejemplo, roedores y perros. Los seres humanos pueden discriminar en torno a un billón de olores diferentes”, agrega. Esto es mucho más que lo que han afirmado libros de psicología mal fundamentados y la sabiduría popular, que han insistido durante mucho tiempo en que solo podemos detectar unos 10.000 olores diferentes.

McGann señala a Paul Broca, un cirujano cerebral y antropólogo francés del siglo XIX, como principal culpable de haber extendido la falsedad de que los seres humanos tienen un sistema olfativo empobrecido. Esta afirmación influyó incluso a Sigmund Freud, quien llegó a decir que esta deficiencia hacía que las personas fueran proclives a enfermedades mentales.

"Ha existido una amplia creencia cultural de que una persona razonable o racional no se podía dejar dominar por el sentido del olfato", añade. "El olor estaba más ligado a una percepción animal"..

Lo cierto es que el bulbo olfatorio humano, que envía señales a áreas del cerebro para ayudar a identificar olores, es bastante grande y similar en el número de neuronas al de otros mamíferos, según el experto.

Las neuronas receptoras olfativas en la nariz trabajan haciendo contacto físico con las moléculas que componen el olor y envían esta información a la región del cerebro encargada.

Extraordinaria gama de olores

"Podemos detectar y discriminar una extraordinaria gama de olores, somos más sensibles que los roedores y los perros para algunos de ellos y también tenemos la capacidad de seguir rastros de olor. Además, nuestros comportamientos y estados afectivos están influenciados por nuestro sentido del olfato", escribe McGann en Science.

En los escritos de Broca de 1879, se afirmaba que el menor volumen del área olfativa comparado con el resto del cerebro significaba que los seres humanos tenían libre albedrío y no tenían que depender del olfato para sobrevivir y mantenerse vivos como los perros y otros mamíferos.

Pero en realidad, no hay apoyo para la idea de que un bulbo olfatorio más grande aumente el sentido del olfato. "Los perros pueden ser mejores que los humanos en diferenciar el olor de orina y los humanos en saber reconocer el aroma de un buen vino, pero pocas de estas comparaciones tienen apoyo experimental real", destaca.

La idea de que no tenemos las mismas habilidades olfativas que los animales se ha mantenido a largo de los años, a causa de algunos estudios genéticos que descubrieron que las ratas y ratones tienen genes para alrededor de 1.000 diferentes tipos de receptores que se activan por olores, comparados con los 400 que tienen los humanos.

.El neurocientífico opina que el hecho de que los humanos tengan una cifra menor de receptores no significa automáticamente que tengan un peor sentido del olfato. El problema es que el olfato es mucho más importante de lo que pensamos. "Influye en gran medida en el comportamiento humano, suscita recuerdos y emociones, y forma percepciones”, subraya.

Enfermedades neurodegenerativas

Según McGann, este sentido desempeña un papel importante, a veces inconsciente, en cómo percibimos e interactuamos con otros o seleccionamos pareja. También nos ayuda a decidir qué nos gusta comer. Y cuando se trata de manejar experiencias, puede ser un desencadenante en la activación del trastorno por estrés postraumático.

El olfato puede comenzar a deteriorarse como parte del proceso de envejecimiento. Los médicos, dice el autor, “deberían preocuparse más cuando un paciente comienza a perder la capacidad de detectar olores y no retroceder a la idea errónea de que el sentido del olfato de los seres humanos es inferior”.

"Algunos estudios indican que la pérdida del sentido del olfato puede ser el inicio de problemas de memoria y enfermedades como el alzhéimer y el párkinson", dice McGann. "Espero que el mundo de la investigación médica comience a valorar la importancia del olfato y a aceptar que su pérdida puede convertirse en un gran problema", concluye.

Referencia bibliográfica:

J.P. McGann. "Poor human olfaction is a 19th-century myth". Science 11 de mayo de 2017

¿CUANDO VA A MADURAR ESTE COLECTIVERO?

Maduro destituyó a la ministra de Salud por la suba de enfermedades epidemiológicas

La muerte de neonatos creció un 30,12% en 2016 más que el año anterior, además de un aumento de los casos de dengue y malaria.

El presidente venezolano, Nicolás Maduro, en desacuerdo con la difusión de numerosas muertes neonatales y otras estadísticas de fuerte crecimiento de enfermedades epidemiológicas, dispuso la destitución de la ministra de Salud, Antonieta Caporale.

El medio gubernamental Correo del Orinoco señaló que el licenciado en Farmacia Luis Salerfi López Chejade es el nuevo ministro de Salud.

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Ana Virginia Escobar @anavescobar

Antonieta Caporale no es más la ministra de salud. Espero que el nuevo titular se ocupe por ejm del JM de los Ríos, donde murió un niño hoy

02:20 - 12 May 2017

 
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La ministra, que antes de asumir el cargo era la directora del Hospital Clínico Universitario, permaneció en el cargo poco más de cuatro meses pues fue designada el pasado 4 de enero junto a los jefes de otras carteras.

La destitución se produjo horas después de que se empezaran a difundir los reportes epidemiológicos en la página web del Ministerio para la Salud que desde hace varios años no eran publicados por el gobierno y que son de divulgación obligatoria.

Aunque los boletines solo registran datos hasta 2016, estos son los reportes oficiales más novedosos desde 2014, refirió la agencia de noticias EFE.

Ayer se dio a conocer que un total de 11.466 neonatos murieron en Venezuela durante 2016, un 30,12% más que el año anterior, después de tres años sin conocerse datos oficiales.

Entre las causas más frecuentes de estas muertes el informe señala la sepsis neonatal, la neumonía, la enfermedad de membrana hialina y el nacimiento prematuro.

Según el informe oficial, en 2016 hubo en Venezuela 29.263 casos de dengue y un aumento en los casos de malaria, que hasta la semana 52 de 2016 eran 240.613, lo que representa un incremento del 76,4% con respecto al mismo período del año anterior, en el que se registraron 136.402 casos.

La Sociedad Venezolana de Infectología (SVI) ha venido exigiendo que el gobierno informe a médicos y población en general sobre los cuadros infecciosos existentes en el país, especialmente durante los últimos dos años a raíz del deterioro del sistema sanitario nacional.

Se han duplicado en una década | 

Pensamientos suicidas y autolesiones en adolescentes

Un nuevo estudio de EE. UU. coincide con las preocupaciones respecto al tema por la serie "13 Reasons Why" de Netflix

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MedlinePlus

Una nueva y controversial serie de Netflix, "13 Reasons Why", ha renovado el enfoque del público en la tragedia que es el suicidio adolescente, y un nuevo estudio sugiere que su estreno es oportuno.
El informe encuentra que la cantidad de niños estadounidenses que son admitidos en hospitales pediátricos por pensamientos suicidas o autolesiones aumentó en más del doble en la última década.
Los diagnósticos de pensamientos suicidas o intentos de autolesión aumentaron de un 0.67 por ciento de todos los niños tratados en 2008 a un 1.79 por ciento en 2015, según datos de 32 hospitales pediátricos a lo largo de Estados Unidos.
Los pensamientos o intentos suicidas de los niños parecen fluctuar con el calendario escolar: alcanzan sus niveles más bajos en verano y se disparan en otoño y primavera, dijo el investigador líder, el Dr. Gregory Plemmons, profesor asociado de pediatría en la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.
"Claramente, la escuela puede impulsar" el suicidio adolescente, comentó Plemmons, aunque añadió que los motivos de esta asociación no están claros.
"No se puede señalar nada en concreto", dijo Plemmons. "En algunos niños, se reporta que el rendimiento académico y el estrés son desencadenantes. En otros, quizá sea el ciberacoso a través de los medios sociales y otras cosas que no son tan comunes en verano como durante el año escolar".
A los psicólogos y educadores les preocupa que "13 Reasons Why", adaptada de una novela para jóvenes adultos que es un éxito de ventas, haga que el suicidio parezca glamoroso. Como resultado, Netflix anunció el lunes que añadirá advertencias para los televidentes en el inicio del programa, para disuadir de la conducta de imitación.
La serie se centra en el suicidio de una chica adolescente que deja 13 cintas grabadas, cada una dirigida a una persona que afirma que tuvo un rol en su decisión de suicidarse.
El suicidio adolescente "ha estado en los medios" por la nueva serie, que "muchos adolescentes lo han estado viendo", dijo Plemmons.
"Hay que aumentar la concienciación", apuntó. "No deseamos minimizar los problemas muy reales a los que se enfrentan los adolescentes, con la depresión y el suicidio. Y para nada queremos hacer que el suicidio parezca glamoroso, pero mientras más podamos reducir el estigma asociado con la enfermedad mental y la depresión, mejor será la prevención, con algo de suerte".
En el estudio, Plemmons y sus colaboradores encontraron más de 118,000 encuentros en el hospital entre 2008 y 2015 en que un niño o adolescente fue diagnosticado con pensamientos suicidas o autolesiones. Los hallazgos se presentarán el 7 de mayo en la reunión anual de las Sociedades Pediátricas Académicas (Pediatric Academic Societies), en San Francisco. Las investigaciones presentadas en las reuniones se consideran preliminares hasta que se publican en una revista revisada por profesionales.
Poco más de la mitad de los pacientes con pensamientos o acciones suicidas tenían entre 15 y 17 años de edad, y otro tercio tenía de 12 a 14. Un 13 por ciento adicional de los pacientes tenían entre 5 y 11, según los hallazgos.
Se encontraron aumentos significativos en todos los grupos de edad, pero tendían a ser más marcados en los niños mayores. Los adolescentes de 15 a 17 años tuvieron el mayor aumento, seguidos por los de 12 a 14 años.
El Dr. Victor Schwartz, director médico de la JED Foundation en la ciudad de Nueva York, considera que la presión académica tiene un rol importante en el estrés infantil, sobre todo tras la crisis financiera de 2008. La JED Foundation es una organización nacional sin fines de lucro para la prevención del suicidio.
"Los niños sienten una tremenda incertidumbre sobre sus futuros laborales y económicos. Si uno no sobresale y no pertenece a ese grupo de ganadores, la situación no será buena", dijo Schwartz. "Para muchos de esos niños, siempre parece que sea una situación de alto riesgo. No hay espacio para los errores, ni para que las cosas salgan mal o sacar una B o una C en alguna clase".
El mayor aumento pareció ser entre las chicas adolescentes, una observación que encaja con otros estudios, comentó Plemmons.
"Sabemos sin duda que la pubertad impulsa al suicidio", señaló Plemmons. "La edad promedio en la que las chicas llegan a la pubertad ha cambiado en las últimas décadas. Ahora, las chicas llegan a la pubertad antes, y eso es algo a tener en cuenta".
Pero esas cifras también podrían haber aumentado porque los profesionales de la atención de la salud se están haciendo más expertos en la detección de los niños en riesgo, añadió Plemmons.
"Ojalá estemos haciendo más pruebas de detección, y si se hacen más pruebas se detectarán más niños con estos pensamientos", dijo.
Un segundo estudio presentado en la reunión ilustró los desafíos en la detección de los adolescentes que podrían estar en riesgo de suicidio.
Los investigadores encontraron que pocos adolescentes en realidad utilizan la palabra "deprimido" para describir las emociones negativas que los acosan.
Los padres, los educadores y los médicos deben apoyarse más bien en otras pistas que indican depresión, planteó la coautora del estudio, Daniela DeFrino, profesora asistente de investigación en el Colegio de Medicina y el Colegio de Enfermería de la Universidad de Illinois.
Los adolescentes que sufren de depresión son más propensos a decir que están "estresados", "ansiosos" o "tristes", comentó DeFrino.
"Encontramos que quizá sea fácil pasar por alto otras formas en que los adolescentes hablan sobre lo que sienten", dijo DeFrino.
Otras pistas comunes de la depresión adolescente incluían:

• Un aumento en la ira y la irritabilidad.
• Una pérdida de interés en actividades que antes disfrutaban.
• Unos patrones de sueño alterados, lo que incluye insomnio o dormir en exceso.
• Dos tercios de los adolescentes también habían visitado al médico por enfermedades físicas, como úlceras, migrañas, dolores de estómago y fatiga.

Los investigadores sacaron esas pistas de entrevistas realizadas con 369 adolescentes de 13 a 19 años en riesgo de depresión que participaron en un ensayo clínico con fondos federales.
Los adolescentes anotaron con frecuencia las presiones en la escuela, los problemas familiares y la muerte de personas cercanas a ellos como fuentes de estrés o dificultades.
Schwartz dijo que tiene sentido que esos niños quizá no usen las mismas palabas que los adultos para expresar tristeza o depresión.
"No es obvio que los niños pequeños y los adolescentes siempre cuenten con el lenguaje para hablar sobre sus experiencias emocionales", planteó Schwartz.

Enfermedades no transmisibles: pobreza, depresión y diabetes | 

Sindemia: una nueva categoría que reune lo social y lo biológico

El termino "sindémico" se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos

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Autor: Dr Emily Mendenhall, PhD; Dr Emily; Dr Emily Mendenhall, Brandon A Kohrt, MD, Prof Shane A Norris, PhD, Prof David Ndetei, MD, Prof Dorairaj Prabhakaran, MD Fuente: Lancet 2017; 389: 951–63s en poblaciones de bajos ingresos  Non-communicable disease syndemics: poverty, depression, and diabetes among low-income populations

INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas

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*Imagen Dr. Ariel Perfumo, Concurso Fotográfico IntraMed
Introducción
La coexistencia de cargas sanitarias en las poblaciones en transición, en particular en sus aspectos socioeconómicos y contextos culturales específicos, reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo, a fin de implementar programas de prevención e intervención para abordar las comorbilidades. El concepto de “sindemia” desarrollado por antropólogos médicos, proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades. El termino sindémico se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos.
Hasta ahora, la teoría sindémica se ha aplicado a problemas de salud con comorbilidades en comunidades de inmigrantes en países de ingresos altos con una traslación limitada hacia países de ingresos bajos o medios. En este trabajo examinamos la aplicación de la teoría sindémica a las comorbilidades y multimorbilidades en los países de ingresos bajos y medios. Empleamos a la diabetes como ejemplo y discutimos su comorbilidad con el VIH en Kenya, la tuberculosis en la India y la depresión en Sudáfrica.
Utilizando un modelo de sindemia que aborda la fisiopatología transaccional, las condiciones socioeconómicas, las estructuras del sistema de salud y el contexto cultural. Analizamos las  diferentes sindemias a través de estos países y el beneficio potencial de la atención sindémica a los pacientes. Concluimos con recomendaciones para la investigación y sistemas de atención para abordar la sindemia en las familias de bajos y medianos ingresos de acuerdo a la configuración del país.
Descripción
Este trabajo analiza las sindemias que implican enfermedades crónicas no comunicables para demostrar las complejidades a través de las cuales los factores sociales, psicológicos y biológicos  se unen para dar forma a los problemas emergentes y omnipresentes de la salud mundial. El término “sindemia” se refiere a la agrupación de dos o más enfermedades dentro de una población que contribuye a, y resulta de, las desigualdades sociales y económicas persistentes.¹ El concepto se centra en casos en los que múltiples problemas de salud interactúan, a menudo biológicamente, entre sí y con el entorno sociocultural, económico y físico.^1,2
Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, la antropóloga Merrill Singer^2-6 exploró cómo el abuso de sustancias, la violencia y el SIDA se agrupan y se afectan mutuamente entre una población pobre de los centros urbanos de los Estados Unidos; ella acuñó el término síndrome de SAVA para describir este proceso. Al reconocer cómo estos factores que interactúan mutuamente promueven resultados adversos para la salud, el síndrome se extiende más allá de los modelos específicos de enfermedad o multimorbilidad para evaluar cómo las condiciones sociales y económicas fomentan y exacerban los grupos de enfermedades.^7,8 El concepto de sindemia proporciona una herramienta para la investigación empírica evaluando cómo surgen los estados de salud de la multimorbilidad en una población, y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigarlas.
Nos centramos en la diabetes tipo 2 y discutimos cómo las enfermedades mentales y las enfermedades infecciosas pueden agruparse con las condiciones metabólicas tanto en los países de ingresos altos como en los bajos ingresos y en los países de ingresos medios. A medida que la obesidad y otras enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas se intensifican en estos países, estas condiciones se hacen más prevalentes entre las poblaciones de bajos ingresos, pasando de los países ricos a los más pobres, a pesar de que existen transformaciones mundiales reconocidas en la obesidad, las prácticas alimentarias y los patrones de actividad física¹⁰, esto no asegura que las intervenciones universales de un tamaño único sean efectivas entre las poblaciones.
Sostenemos que los factores contextuales son importantes, porque las personas experimentan la diabetes de manera diferente en contextos sociales, y esto afecta cómo la diabetes se vuelve sindémica. Este marco se ejemplifica en la investigación sobre el sufrimiento sindémico que ha empleado el análisis empírico de las experiencias individuales de interacción sindémica para mostrar cómo los problemas sociales que se agrupan con la diabetes y la depresión difieren a través de distintos contextos^7,11,12. Por ejemplo, el estrés relacionado con la inmigración es central en la salud mental de muchas mujeres inmigrantes mexicanas con diabetes que tienen familiares indocumentados o que son ellas mismas indocumentadas.⁷ El estrés difiere de las mujeres que residen en las mismas comunidades con diferentes estatus étnico y legal, como puertorriqueños y afroamericanos.⁸
Un enfoque sindémico puede entonces aplicarse para diseñar una atención crónica integrada que pueda ser localmente relevante y más eficaz para mitigar las causas de las condiciones que ocurren en la salud pública y en la medicina.¹³ Nuestro objetivo es examinar cómo los enfoques sindémicos previamente limitados a los problemas sociales y a las poblaciones económicamente desfavorecidas de los países en desarrollo podrían ampliarse para que se apliquen a las condiciones en los países con economías en desarrollo.
Triangulamos la investigación de la medicina, la salud pública y la antropología para ilustrar cómo la pobreza, la depresión y la diabetes se agrupan en las poblaciones de bajos ingresos e iluminamos las diversas facetas de su interacción. Traemos esta discusión a los contextos de países de bajos y medianos ingresos y discutimos la comorbilidad de la diabetes con el VIH en Kenia, la tuberculosis en la India, y la depresión en Sudáfrica. Tener en cuenta cómo los problemas sociales y de salud se agrupan y se exacerban mutuamente de manera diferente a través de diferentes contextos es una forma indispensable en la que podemos enmarcar, comprender y tratar las enfermedades no transmisibles.
Mediante una orientación sindémica, los profesionales de la salud mundial pueden reconocer en su práctica clínica y en la intervención comunitaria cómo los factores sociales, culturales y políticos facilitan los grupos de enfermedades y aumentan la morbilidad y la mortalidad.

Puntos clave Las enfermedades no transmisibles tienen factores de riesgo comunes que dan lugar a una escalada de comorbilidades, especialmente entre las poblaciones marginadas de bajos ingresos en todo el mundo.   La agrupación (clusters) de problemas sociales y de salud a menudo se pasa por alto en la epidemiología social y otros modelos de transición epidemiológica.   El tratamiento sindémico requiere reconocer que los problemas sociales se agrupan y afectan a los problemas médicos, y que las enfermedades que ocurren pueden presentarse de manera diferente que los trastornos singulares.

 Principios de la teoría sindémica
La teoría sindémica proporciona un marco teórico para articular la medicina, los sistemas de salud y los derechos humanos al reunir múltiples campos para reconocer, describir e intervenir adecuadamente en las complejas cargas de enfermedades múltiples que afligen a las poblaciones susceptibles. Describimos cómo la teoría sindémica nos permite:

Reconocer las interacciones biológicas entre las condiciones co-ocurrentes que pueden desmentir la verdadera interacción de dos o más condiciones.   Describir en qué circunstancias interactúan dos o más condiciones médicas y qué se puede hacer para intervenir.   Intervenir en formas que aborden las condiciones sociales y médicas que interactúan y prometen compensar la carga de su interacción.

Existe un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general

Depresión y diabetes
Primero, debemos reconocer las interacciones biológicas entre dos enfermedades para que ocurra un síndrome (figura). Esta interacción puede ocurrir debido a factores de riesgo comunes, ya sean genéticos o ambientales y también iatrogénicamente a través de los efectos biológicos de su tratamiento sobre otros sistemas fisiológicos. La depresión y la co-ocurrencia de la diabetes ejemplifican esta interacción. Los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general, lo que resulta en efectos adversos sobre la morbilidad y la mortalidad.^14-16
Evidencia que data de 1993¹⁷ y 2001¹⁸ muestra que las dos condiciones mantienen una relación bidireccional, ^19-21 por el cual la diabetes contribuye a la depresión²² y la depresión en las personas con diabetes se asocia con la no adherencia al tratamiento de la diabetes,^16,23 aumento de las complicaciones de la diabetes²⁴ y un control glucémico deficiente²⁵.
La depresión y la diabetes también comparten orígenes biológicos^21,26-28, en particular la activación de la inmunidad innata que conduce a una inflamación mediada por citoquinas, alteraciones en el transporte de glucosa y potencialmente a través de la desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal^27,29, así como patrones de comportamiento, incluyendo el consumo de alimentos de alto contenido calórico, el bajo compromiso con la actividad física y el uso de antidepresivos que aumentan el aumento de peso,²⁰ y factores sociales que promueven el estrés, el comer y la falta de actividad física.¹⁹
Además, existe un debate en curso sobre el papel de los antidepresivos en el aumento del riesgo de diabetes tipo 2, con diversas vías causales que requieren de más investigación29-31. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede mejorar el control glucémico a corto plazo.³¹ A largo plazo los estudios observacionales tienen resultados mixtos, con algunos metaanálisis que sugieren un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 a lo lardo de la vida.^30,32-35
El aumento del uso de los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de la depresión presenta riesgos para la diabetes debido a los cambios metabólicos asociados con estos medicamentos cuando son utilizados como adyuvantes.³⁶ El número de recetas para los antipsicóticos de segunda generación se triplicó entre 2000 y 2010 en los EE. UU., con uno de cada ocho adultos con depresión que está recibiendo un antipsicótico de segunda generación. Las tasas de aumento del uso de estos psicofármacos fueron más altas entre los adultos con diabetes.³⁷
La depresión no tratada es un factor de riesgo para la diabetes a través de vías conductuales, incluyendo una dieta pobre, un ejercicio limitado y otros comportamientos de vulnerabilidad. Tratamientos psicológicos de la depresión, como la terapia cognitivo-conductual mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes^29,31 y reducen los factores de riesgo de diabetes tipo 2 en personas con depresión en general.
El contexto social
En segundo lugar, podemos describir en qué circunstancias las enfermedades interactúan.
Por ejemplo, factores socioeconómicos como la pobreza, la migración, la discriminación, la exposición al trauma crónico y agudo, incluida la violencia y los factores de marginación social y económica están asociados con la salud mental, la diabetes o ambas.
Las políticas comerciales que promueven las grandes corporaciones de alimentos y los procesos de marginalización económica o social que limitan los alimentos básicos a las dietas altamente elaboradas de alto contenido de azúcar y carbohidratos crean un ambiente obesogénico que aumenta el riesgo de obesidad y diabetes cuando se combinan con factores de vida que limitan las oportunidades para la actividad física.^38-41
La exposición crónica a la violencia interpersonal afecta los procesos del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal que alteran el metabolismo, las preferencias alimentarias y la protección contra la enfermedad.⁴² Los resultados de estudios que investigan experiencias adversas infantiles muestran que estas experiencias aumentan el riesgo de alteraciones físicas y mentales.
La agrupación diferencial de los factores de riesgo, desde las prácticas alimentarias locales hasta la exposición a la violencia, combinada con la variación en el acceso a factores de reducción del riesgo y de protección, contribuirá a la aparición de diferentes síndromes en todos los entornos. Además, el sistema de salud en el que se tratan las enfermedades afecta el modo en que interactúan las enfermedades, incluida la detección, los tipos de tratamiento, como la influencia de las terapias farmacológicas en otras enfermedades y la carga económica de acceder a los servicios de salud (figura).
La investigación antropológica muestra que factores sociales únicos se agrupan con depresión y diabetes dentro de poblaciones y contextos sociales específicos para producir sufrimientos sindémicos. Esto fue documentado por el síndrome de VIDDA que reveló cómo la violencia, la inmigración y el abuso se agruparon con depresión y diabetes en mujeres inmigrantes mexicanas en Chicago, Estados Unidos.² El VIDDA revela cómo ser una mujer y una inmigrante o migrante conduce a ciertos patrones de exposición a problemas estructurales: la violencia, el estrés relacionado con la inmigración y el abuso interpersonal y la marginación dentro del sistema de salud.⁴⁵ El estudio antropológico no sólo ilustró cómo la pobreza y la subordinación influyen en la angustia psicológica y la diabetes, sino también cómo la emoción internalizada, asociada con abusos pasados ​​y sentimientos de aflicción y anhelo por la familia desplazada por la migración y la documentación, puede influir en la enfermedad. También hubo pruebas de que el diagnóstico erróneo de la aflicción como psicosis en una mujer inmigrante mexicana resultó en su ingreso en un hospital psiquiátrico, en el rápido aumento de peso debido a la administración de medicación psicotrópica y en el inicio de la diabetes.⁴⁶
Estas conclusiones surgieron del análisis empírico de la historia de vida y de los datos psiquiátricos y biológicos que revelaron asociaciones entre fuentes específicas de sufrimiento social y resultados de salud, y por lo tanto tienen implicaciones importantes para la salud mental y el cuidado de la diabetes. Aunque es común que los estudios epidemiológicos midan cómo la carga económica de la atención sanitaria empeora los resultados de salud, se puede extrapolar la medición del sufrimiento sindémico de las vidas individuales para abordar los resultados sanitarios a nivel de la población.⁷
La pobreza es un factor que contribuye al aumento de la depresión y de la diabetes en los países de ingresos altos^47,48, con evidencia creciente de un aumento de la prevalencia de diabetes entre las poblaciones de los países de bajos ingresos.⁴⁹ Sin embargo, el potencial de interacción adversa de estas dos enfermedades es aún mayor en los países de ingresos medios y bajos donde las dificultades sociales y económicas aumentan aún más el riesgo de una depresión concurrente con la diabetes.⁵⁰ La medición de la depresión y la diabetes en las poblaciones de bajos ingresos es más difícil debido a la búsqueda tardía de atención y por consiguiente del diagnóstico debido a limitaciones sociales y financieras.⁵¹
En tercer lugar, debemos intervenir en formas que aborden las condiciones sociales y médicas que interactúan y prometan compensar la carga de su interacción. Esta intervención es importante porque las enfermedades que interactúan como resultado de factores sociales, ambientales o políticos pueden requerir una intervención que se extiende más allá del sistema de salud y podrían ser detectados o mitigados por el compromiso rutinario con el sistema de salud.⁵² Esto puede lograrse mediante un sistema de salud que promueva una salud de alta calidad y la integración de los servicios.
Por ejemplo, habría una menor incidencia de tuberculosis e infecciones oportunistas en pacientes con VIH en entornos con una detección precoz y acceso y suministro efectivo de antirretrovirales.⁵³ Además, la integración de la detección exhaustiva de la coinfección, con la detección de trastornos metabólicos entre los que toman rutinariamente antirretrovirales,⁵⁴ promoverían la detección y el control de las ENT tradicionalmente marginadas dentro del sistema de salud⁵⁵.
La integración más relevante de los servicios de salud para la depresión sindémica y la diabetes es la de los servicios de salud mental en los entornos de atención primaria.^56-58Los trastornos mentales a menudo no se diagnostican en los centros de atención primaria porque no hay detección o tratamiento adaptados a diferentes contextos. En los países de bajos y medianos ingresos la depresión no reconocida puede llegar al 40% entre las personas con diabetes o hipertensión^{49, 50, 59}. En los sistemas de salud que integran la salud mental en la atención primaria la detección temprana y el tratamiento conducen a una menor comorbilidad de los trastornos mentales comunes con otras enfermedades no transmisibles ^57,60, así como menos complicaciones.
Sindemia de diabetes en economías en transición rápida
La sindemia proporciona una alternativa importante a la epidemiología de las enfermedades no transmisibles porque este marco conceptual dirige la atención hacia cómo las condiciones sociales afectan la aparición y los resultados médicos relacionados con enfermedades como la diabetes, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades mentales. En términos generales, los epidemiólogos han demostrado que el rápido crecimiento económico ha contribuido a las transiciones demográficas, nutricionales y de salud que han moldeado ampliamente la incidencia y prevalencia de la obesidad. ^9,61
Estas transiciones se unen a través de innovaciones tecnológicas, oportunidades de trabajo, migración rural-urbana, a la educación y a la movilidad social, que transforman en gran medida la manera en que la gente piensa, mueve y nutre sus cuerpos. Por ejemplo, la afluencia de alimentos altamente procesados ​​y de alto contenido calórico, bebidas azucaradas, aceite barato, mecanización de herramientas y el transporte, impulsó la escalada de la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas, incluida la diabetes en países de recursos bajos y medios.³⁹
Las transiciones económicas también han tenido un efecto en el aumento de la prevalencia de ENT entre las poblaciones de bajos ingresos ⁴¹, Dada la carga de las ENT, la comprensión del papel de los contextos sociales locales en la incidencia de la enfermedad y en la gestión derivada de la investigación etnográfica y de los métodos mixtos, resulta crucial para diseñar modalidades eficaces de prevención y tratamiento.
La transición epidemiológica de las enfermedades no transmisibles a las poblaciones de bajos ingresos plantea un contexto médico complejo en el que estas patologías interactúan con enfermedades crónicas infecciosas como el VIH / SIDA y la tuberculosis.⁹⁷ Aunque estas enfermedades fueron consideradas emergentes hace dos décadas, son efectivamente controladas y administradas en muchos contextos con prácticas que se asemejan a los esfuerzos clínicos y de salud pública para las enfermedades crónicas.⁹⁸ De hecho, un pequeño número de servicios de salud como el Modelo Académico de Acceso a la Salud (AMPATH) y Partners in Health, ^99.100 han demostrado que los programas de enfermedades infecciosas crónicas también pueden integrar la atención crónica de las ENT para las personas que viven con el VIH / SIDA.
A pesar del creciente número de investigaciones que muestran el efecto de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos, ⁴⁹  y el efecto negativo que tiene la convergencia de las enfermedades crónicas infecciosas con las ENT en las personas con bajos ingresos^101.102son las prioridades de salud más tradicionales, incluyendo el VIH / SIDA, la tuberculosis y el paludismo, las que continúan recibiendo la mayor parte de la asistencia para el desarrollo.⁵⁹ Hay pruebas de que al pasar por alto las repercusiones económicas y biológicas de las ENT, la financiación mundial de la salud retrasa la carga epidemiológica de las enfermedades¹⁰³ al sobrecargar los sistemas de salud con personas que buscan atención para la diabetes cuando su diabetes está en etapas avanzadas. Sin embargo, al incorporar en las Metas de Desarrollo Sostenible medidas para las enfermedades no transmisibles -incluso el uso del tabaco y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas entre adultos de 30-70 años-, existe la posibilidad de que se preste más atención política y financiera a las ENT.

Los factores estructurales influyen en la aparición de enfermedades no transmisibles al afectar no sólo lo que come la gente, sino también cómo la gente se mueve con seguridad en el mundo

Los contextos locales influyen en la interacción sindémica de la diabetes con las enfermedades de la pobreza y deben ser reconocidos en el diseño e implementación de las intervenciones. Por ejemplo, los factores estructurales influyen en la aparición de enfermedades no transmisibles al afectar no sólo lo que come la gente³⁹, sino también cómo la gente se mueve con seguridad en el mundo,¹⁰⁴ abordando las cuestiones del desempleo con leyes que contemplen la inmigración y los valores personales; estos factores han estado estrechamente vinculados con la obesidad¹⁰⁵ y la diabetes.⁴² Los factores socioculturales, como la desigualdad de género, el racismo y las redes sociales, también influyen en el estrés, la salud mental y en la incidencia y experiencia de las ENT.^106,107
La investigación antropológica sobre sindemia revela que la diabetes interactúa de manera diferente con una o dos enfermedades en diferentes contextos. Aunque la depresión ocurre comúnmente con la diabetes,¹⁰⁹ las experiencias sociales varían según las diferencias en lo social, cultural y económico dentro y entre las poblaciones.^8,48
Por ejemplo, el legado de la epidemia de VIH / SIDA ha tenido un profundo impacto en cómo las personas experimentan vivir con diabetes; la investigación de Kenya y Sudáfrica subraya las consecuencias sociales del cuidado de los nietos huérfanos por el SIDA en la vida de los pacientes de mediana edad con diabetes^11,110.
En estos contextos, es el coste social de la epidemia (en contraposición al efecto biológico) donde se deben asignar recursos sociales y financieros a la gestión de su enfermedad crónica. Es importante reconocer qué fuerzas sociales interactúan con la comorbilidad dentro y entre las poblaciones, ya que aunque las interacciones biológicas son similares entre la depresión y la diabetes, las interacciones sociales podrían tener un efecto diferencial en los resultados biológicos. Este punto se refiere tanto al costo social y financiero de la epidemia de SIDA, como también a cómo vivir con el VIH y la diabetes cambia la forma en que se experimenta la diabetes.
La heterogeneidad en el diseño de los paquetes de atención para los clústeres sindémicos se produce entonces a nivel local y subraya la idea de que las medidas de un solo tamaño para todas las modalidades de tratamiento entorpecen el diálogo productivo sobre las necesidades sociales y médicas locales. A continuación discutiremos la comorbilidad de la diabetes con la depresión, VIH y tuberculosis en situaciones de los países de bajos y medianos recursos que están experimentando un cambio socioeconómico rápido.
Un modelo sindémico es crucial para entender cómo el contexto contribuye a la experiencia y la epidemiología de la depresión y la coexistencia de diabetes entre los contextos de altos y bajos recursos, y cómo varía dentro de los países.
Globalmente, la diabetes se intersecta con la depresión crónica con más frecuencia en las poblaciones de bajos ingresos debido a la fuerte relación entre la depresión y la pobreza¹¹¹ y las tensiones relacionadas con el pobre acceso y el costo extraordinario del cuidado de la diabetes.⁴⁹ Ya hemos señalado cómo la co-ocurrencia de diabetes y depresión ha recibido extensa atención biomédica,¹⁹ destacando a menudo una interacción biológica subyacente,²⁷ y una bidireccionalidad, ¹⁰⁹ y la influencia de los factores económicos de la comorbilidad.¹¹²
La depresión también aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes¹¹³, y esto es común entre las poblaciones social y económicamente desfavorecidas.^49,114 Por lo tanto, existen pruebas sustanciales de que las interacciones y los resultados de la depresión y la diabetes están mediados por contextos sociales, devastadores entre las poblaciones de bajos ingresos.^{116, 49}

La depresión se experimenta de manera diferente entre los ricos y los pobres

Una evidencia epidemiológica clara muestra que la depresión se presenta más comúnmente entre los diabéticos en comparación con la población general,⁵⁰ y cada vez más en las poblaciones de bajos ingresos.⁴⁹ Sin embargo, sólo unos pocos estudios han proporcionado un análisis en profundidad de cómo se materializa la asociación de estas dos enfermedades dentro de estas poblaciones.
La investigación antropológica de la India aborda cómo la depresión se experimenta de manera diferente entre los ricos y los pobres, con diferentes factores sociales que contribuyen a la enfermedad mental en las personas con diabetes, sobre la base de la situación socioeconómica¹¹⁷; por ejemplo, el aislamiento social afecta a madres indias ricas, y la inseguridad financiera en madres de bajos ingresos causa estrés extremo y angustia psicológica, incluida la depresión.¹¹⁷
En estos casos los factores sociales y económicos contribuyen a la angustia psicológica, y a la depresión continúa teniendo un efecto negativo en su diabetes. Este bucle negativo de la biorretroalimentación subraya la importancia de reconocer cómo las condiciones sociales influyen en las condiciones médicas.^57,111 A medida que la diabetes aumenta entre las poblaciones de bajos ingresos, los factores estructurales y sociales juegan un papel importante con lo que las enfermedades de la pobreza se convierten en sindémicas con la diabetes, además de la depresión.
En Sudáfrica, el cuidado de la diabetes y la depresión se da manera que si alguien presenta síntomas depresivos durante el cuidado rutinario de la diabetes, las barreras estructurales obstaculizan su capacidad para buscar atención de salud mental (panel 1) .¹¹⁸
La pobreza sindémica, la diabetes y el VIH en países pobres
Las comorbilidades del VIH, típicamente la tuberculosis e infecciones oportunistas, han sido objeto de una extensa investigación y han sido el tema del desarrollo de guías clínicas. Sin embargo, las comorbilidades del VIH con ENT han recibido considerablemente menos atención. Los síndromes de enfermedades no transmisible-VIH emergen en los países de ingresos medios y bajos como resultado de la reducción global de las enfermedades infecciosas, ⁹⁸ de la gestión del VIH como una enfermedad crónica infecciosa ¹⁰¹ y de la escalada de las ENT en las poblaciones de bajos ingresos.¹⁰²
El crecimiento económico, inversión internacional y terapia antirretroviral eficaz han influido profundamente en la incidencia y la prevalencia del VIH / SIDA en los países más afectados, así como en la longevidad de los que viven con el VIH.⁵⁴ Cada vez hay más evidencia epidemiológica del agrupamiento sindémico de VIH y diabetes en las mismas comunidades; esto es posible hoy porque las personas con VIH viven una década más que dos décadas atrás.¹¹⁹ Por ejemplo, el 14,3% de 1251 mujeres adultas que residen en Soweto, Sudáfrica, un municipio de Johannesburgo, tienen diabetes,⁸⁵ y en la misma comunidad, una de cada cuatro personas es VIH positiva.¹²⁰
De manera similar, en los barrios marginales de Nairobi, aproximadamente el 12% de los adultos urbanos adultos de bajos ingresos tienen VIH / SIDA⁷⁸ y el 10% de los adultos entre 40 y 54 años padecen diabetes.⁷⁶ Los estudios de cohortes en Uganda y Sudáfrica documentan la convergencia de VIH-NCD; ¹²⁴ Se necesitan más estudios epidemiológicos que documenten la coexistencia de diabetes y VIH en los mismos individuos; sin embargo, las investigaciones antropológicas muestran que las personas con VIH están desarrollando diabetes y esto plantea complejas cuestiones médicas, incluyendo la priorización de la atención del VIH sobre el cuidado de la diabetes debido a las estipulaciones de los donantes internacionales sobre la financiación del SIDA.
Ya que la diabetes se asocia con enfermedades crónicas infecciosas, condiciones sociales -como vivir en lugares cerrados, seguridad alimentaria y sentirse seguro- una atención sanitaria eficaz y accesible debe ser sindémica y abordar los co-factores que crean el potencial para la agrupación de la enfermedad y sus interacciones adversas.
El financiamiento de los sistemas de salud tiene un papel fundamental en el modelado de las sindemias porque determina qué enfermedades son priorizadas, probadas y tratadas en entornos de atención primaria. Un ejemplo de esto es cómo el financiamiento global del VIH moldea los sistemas y prácticas de salud. En contextos en los que los donantes internacionales ofrecen pruebas y tratamientos gratuitos para el VIH, la priorización del VIH históricamente ha eclipsado a otras enfermedades que afligen a las poblaciones de bajos ingresos, incluyendo las enfermedades no transmisibles como la diabetes y la depresión.
Aunque está claro que la inversión en la plataforma del VIH / SIDA tiene un efecto positivo en otras, existe evidencia competitiva de que tales prioridades exclusivas desplazan a otras enfermedades¹²⁶ y descarrilan las asociaciones estratégicas para construir sistemas de salud y por consiguiente, el reconocimiento del papel de los sistemas de salud y la prestación de atención primaria de salud a las poblaciones de bajos ingresos. Esto es particularmente cierto en los países que no cuentan con cobertura de salud universal para asegurar la atención accesible para todos los miembros de la población.
En Kenia, las enfermedades son individualizadas en clínicas de especialidades -como una clínica de diabetes, una clínica de VIH y una clínica de tuberculosis- que carecen de un modelo coordinado de atención médica centrado en la persona que se ocupe de las necesidades únicas de los pacientes individuales (panel 2).
Pobreza sindémica, la diabetes y la tuberculosis
Vivir en zonas cercadas y con altas tasas de tuberculosis, incluida la tuberculosis resistente a los medicamentos, plantea problemas médicos complejos. La reaparición de la tuberculosis en respuesta a la aparición del VIH / SIDA y la co-infección resultante ha sido una prioridad en la salud mundial, como lo demuestran las directrices de financiación y tratamiento. Con el aumento de las tasas de diabetes entre las personas de bajos ingresos es necesario considerar cómo la diabetes aumenta el riesgo de tuberculosis activa.
Aunque la comorbilidad ha recibido recientemente atención internacional,^131-133 el número de estudios que examinan las interacciones sindémicas de la diabetes y la tuberculosis ha aumentado en los últimos años, basándose en la evidencia en Indonesia Las interacciones diabetes-tuberculosis producen confluencia biológica, social y económica entre las poblaciones, no sólo por la demanda de atención crónica para ambas enfermedades, sino también por la propensión a propagar la tuberculosis a partir de aquellos con diabetes.
La vulnerabilidad biológica para la infección tuberculosa cuando alguien tiene diabetes presenta un mayor riesgo ambiental, especialmente cuando vive en estrecha relación con alguien con tuberculosis activa. Aún más, la tuberculosis puede exacerbar o incluso iniciar la diabetes al predisponer a los individuos a una tolerancia alterada a la glucosa, y los fármacos contra la tuberculosis (por ejemplo, la rifampicina) pueden dificultar el control de la diabetes.¹³⁸
Reconocer la vulnerabilidad biológica y social de las personas con diabetes muestra la importancia de una comprensión sindémica que puede ser particularmente útil en las interacciones entre las ENT y las enfermedades crónicas infecciosas en las personas que viven en entornos de alta densidad residencial. Con los modelos de salud de la población que se centran en la causalidad, la suposición de que usted puede intervenir en las vías específicas de enfermedades, en contraposición a la visión sindémica de la prevención y el tratamiento, pasarían por alto claramente la sindemia de diabetes-tuberculosis porque se consideran que tienen orígenes claramente diferentes y distinta progresión de la enfermedad.
Aplicación de modelos sindémicos para mejorar la salud global

Muchos médicos simplemente creen que las intervenciones estructurales y sociales "no son nuestro trabajo"

El marco sindémico puede tener un efecto medible sobre la atención de la salud y la calidad de vida cuando se aplica a la salud pública y a la medicina clínica. La sindemia hace que los programas de prevención e intervención sean más exitosos cuando se abordan holísticamente los múltiples trastornos y vulnerabilidades contextuales específicas, en lugar de ver los trastornos individualmente o como extraíbles del contexto en el que ocurren. En efecto, hay muchos modelos de prestación de servicios de salud integrados eficaces y críticas de cómo las intervenciones clínicas descuidan los problemas sociales o no médicos.¹⁴⁰
Muchos médicos simplemente creen que las intervenciones estructurales y sociales "no son nuestro trabajo"¹⁴¹, una creencia que apunta a cómo la formación clínica se centra explícitamente en el diagnóstico y el tratamiento sin tener en cuenta cómo afectan los problemas sociales a los problemas médicos.¹⁴² Además, hay un mayor riesgo de secuelas negativas tanto para los pacientes como para los proveedores de servicios de salud.¹⁴³
Existe una necesidad obvia de atención crónica integrada que aborde el lazo de retroalimentación negativa entre los problemas estructurales y sociales, la diabetes y las comorbilidades como la depresión, el VIH y la tuberculosis. Si bien este enfoque puede parecer fuera del ámbito de la medicina clínica, existe un precedente, como el trabajo del Ministerio de Salud de Rwanda con Socios en Salud y la Fundación Clinton. Juntos, el Ministerio de Salud de Ruanda fue capaz de diseñar el cuidado de las ENT para las personas que viven con VIH y SIDA en un sistema de distribución de servicios de salud en gran parte rural y descentralizado.
Este modelo impulsó el amplio trabajo de Partners in Health que tradicionalmente ha reconocido que abordar los problemas estructurales y sociales es fundamental para mitigar los efectos de la marginación social y económica y mejorar la salud comunitaria e individual.¹⁴¹ El modelo ilustra cómo, en lugar de centrarse en la conducta o factores de estilo de vida para la prevención del VIH (que han sido tratamiento clínico estándar en los Estados Unidos), se debe prestar atención a los aspectos que hacen del VIH una enfermedad social, como la pobreza, la desigualdad de género y el racismo.¹⁴⁴
Argumentamos que el concepto de cuidado sindémico¹¹ puede actualizar visitas médicas coordinadas y centradas en el paciente que involucren pruebas y tratamientos completos y rutinas de diagnóstico de infecciones y enfermedades no transmisibles, desde el VIH hasta la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la diabetes, la hipertensión, la ansiedad y la depresión. Una vez diagnosticado, el cuidado de estos debe ser administrado desde un centro médico y un cuidador para que las personas no necesiten buscar atención en múltiples centros específicos de la enfermedad.
Los trabajadores comunitarios de salud que visitan hogares en barrios marginales urbanos pueden ayudar a asegurar que los pacientes asistan a las visitas clínicas, tengan acceso a los medicamentos esenciales y manejen sus múltiples morbilidades. Sin embargo, la atención comunitaria debe reconocer cómo los problemas sociales impiden la salud mental y física. Si la ayuda al desarrollo estuviera comprometida con tal enfoque, promovería oportunidades para enfrentar las dinámicas interacciones médico-sociales que complican la vida social y médica de las personas. El cuidado sindémico debe estar disponible tanto en el nivel de atención primaria como en el comunitario a través de la atención de salud integrada y del fortalecimiento de los sistemas de salud.

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Recomendaciones y pasos a seguir
Recomendamos que se adopte un marco sindémico como herramienta para reconocer, investigar, probar, evaluar e implementar programas integrados de salud, especialmente aquellos que se ocupan de múltiples enfermedades crónicas.

En primer lugar, los investigadores y proveedores de atención deben reconocer cómo los problemas sociales y médicos se agrupan e interactúan dentro de ciertas poblaciones. Es imperativo entender qué problemas sociales afectan a determinados grupos de enfermedades en contextos geopolíticos y dentro de regiones y poblaciones específicas.   En segundo lugar, las instituciones financieras deben proporcionar oportunidades para la investigación en un marco sindémico. Esto requiere que el marco sindémico esté claramente operacionalizado, basado en investigación etnográficamente fundamentada, y medible para que los investigadores puedan proponer explícitamente qué problemas sociales y de salud son concurrentes e interactúan. De hecho, demostrar estadísticamente cómo la sindemia puede mejorar los resultados de salud y la rentabilidad de los sistemas de salud es imprescindible.   En tercer lugar, se necesita más evidencia para la efectividad de la atención integral y el intercambio de tareas entre los trabajadores de salud para detectar problemas sindémicos y proporcionar atención sindémica. Los modelos para la prestación de la atención integral de salud mental en la atención primaria proporcionan una base para este enfoque.62   En cuarto lugar, los ensayos controlados aleatorios tendrán que evaluar el modelo sindémico como una herramienta para mejorar los resultados y determinar si la (re) orientación sindémica es eficaz. En quinto lugar, sobre la base de las etapas mencionadas, será necesario un cambio de políticas para ir más allá de los modelos de enfermedades singulares e incorporar los marcos sindémicos de aparición de la enfermedad, la interacción y los resultados adversos subsiguientes.   Por último, la implementación de la atención sindémica proporcionará atención médica que no alinea la prestación de servicios de salud con la política de los donantes internacionales (priorizando una enfermedad, como el VIH, la tuberculosis o la malaria, más que las enfermedades marginadas por la financiación de la ayuda, como las ENT). En cambio, una orientación sindémica garantizará que los grupos de enfermedades que surgen entre las poblaciones empobrecidas se reconozcan como complejas y contextualmente situadas. Este enfoque promoverá la política y los resultados sanitarios globales entre las poblaciones más desfavorecidas social y económicamente.

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