Parte de la información que los médicos
transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los
síntomas y convertirse en una fuente de angustia.
La comunicación tiene efectos como los fármacos
Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes
puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una
fuente de angustia somática elevada, un efecto que los médicos deben
comprender para garantizar un manejo óptimo de la atención del paciente.
Este efecto ilustra el potencial iatrogénico de la información, en
oposición al potencial iatrogénico de las drogas y los procedimientos.
Los síntomas somáticos y la enfermedad subyacente no tienen una
equivalencia fija, invariable, uno a uno. Los síntomas pueden ocurrir en
ausencia de una enfermedad demostrable, la enfermedad "silenciosa"
ocurre sin síntomas, y existe una considerable variabilidad
interindividual en los síntomas que resultan de la misma patología o
fisiopatología.
Un mediador de esta variabilidad entre los síntomas y la enfermedad
son los pensamientos, las creencias y las ideas del paciente. Estas
cogniciones pueden amplificar los síntomas y la angustia corporal.
Aunque las cogniciones pueden no causar síntomas, pueden amplificarlos,
perpetuarlos y exacerbarlos, lo que hace que los síntomas sean más
destacados, nocivos, intrusivos y molestos.
Varios escenarios clínicos comunes ejemplifican el potencial iatrogénico de las palabras del médico; por ejemplo:
- Instituir un nuevo régimen de medicación
- Revisar un documento de consentimiento informado
- Presentar información ambigua de una prueba de laboratorio
- Preparar a los pacientes para procedimientos dolorosos.
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El conocimiento de los efectos adversos inespecíficos, difusos y
ambiguos de un medicamento (como fatiga, dificultad para concentrarse,
náuseas, mareos, dolor de cabeza) aumenta la frecuencia con la que se
experimentan y notifican.
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Si la información se imparte a través de una conversación con el
médico o al obtener el consentimiento informado, los pacientes que
aprenden sobre los efectos adversos comunes e inespecíficos de los
betabloqueantes, las estatinas, los anticonceptivos orales que contienen
estrógenos y los agentes para los síntomas urinarios obstructivos
informan más de estos supuestos efectos adversos que los pacientes
comparables no informados sobre ellos.
Por ejemplo, en un estudio de 76 pacientes que recibieron tratamiento
con betabloqueantes para la hipertensión, se produjo disfunción eréctil
en el 32% de los 38 pacientes informados explícitamente de este efecto
adverso y en el 13% de los 38 pacientes no específicamente advertidos al
respecto
2.
En una prueba doble ciego de estatinas, la incidencia de efectos
adversos relacionados con los músculos aumentó de 1.00% por año a 1.26%
por año cuando los pacientes (n = 9899) fueron posteriormente no cegados
y recibieron la droga activa.
¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática?
El fenómeno de
nocebo (el desarrollo de efectos
adversos para el placebo) respalda firmemente que el conocimiento del
paciente sobre los efectos adversos influya en la incidencia informada
de estos síntomas. Por lo tanto, la frecuencia y el perfil de los
efectos adversos manifestados por pacientes aleatorizados para recibir
placebo en ensayos clínicos controlados, doble ciego son similares a los
que se les ha indicado que pueden ocurrir con el fármaco comparador
activo.
Proporcionar resultados de una prueba de significación clínica dudosa
también puede conducir a un aumento de los síntomas. Por ejemplo, en un
estudio aleatorizado de dolor lumbar agudo, un grupo (n = 210) se
sometió a imágenes de la columna vertebral, mientras que el otro grupo
(n = 211) no lo hizo. Se implementó un plan de tratamiento de manejo
médico conservador en ambos grupos. A los 3 meses de seguimiento, el
primer grupo tuvo significativamente más dolor, mayor deterioro
funcional y más visitas al médico.
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Es probable que los problemas involucrados en la transmisión de
resultados equívocos o anomalías anatómicas de significado clínico
desconocido (
“incidentalomas”) aumenten en importancia a medida que el volumen y la resolución de las pruebas de diagnóstico se aceleran.
El
dolor es particularmente sensible a las
creencias, pensamientos y expectativas de los pacientes. El lenguaje
específico utilizado para describir y preparar a los pacientes para
procedimientos dolorosos puede afectar la experiencia del dolor.
Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de mujeres que recibieron
anestesia epidural o anestesia raquídea (n = 140) durante el parto, se
les dijo que la inyección intradérmica de un anestésico local se
sentiría como una
picadura de abeja: esta es la peor parte del procedimiento. Informaron significativamente más dolor que los que les dijeron:
"el anestésico local ... adormecerá el área y usted se sentirá cómoda durante el procedimiento".
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La importancia de las cogniciones en la experiencia del dolor es
particularmente oportuna, dada la crisis actual en el tratamiento de los
opiáceos dolor no maligno
El mecanismo de la amplificación viscerosomática
La
amplificación viscerosomática ha sido propuesta como un mecanismo explicativo por el cual la información puede afectar la percepción de los síntomas.
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La información transmitida por el médico no causa síntomas somáticos
sino que amplifica los síntomas que pueden deberse a la condición médica
subyacente o a la fisiología normal ( ej., ectoía, hipotensión
ortostática), disfunciones benignas comunes (ronquera, hinchazón,
calambres), dolencias transitorias y autolimitantes (erupciones,
infecciones del tracto respiratorio superior), acontecimientos vitales
estresantes, falta de ejercicio, sueño insuficiente o indiscreción
dietética.
La nueva información médica puede iniciar un ciclo autoperpetuante y
autovalidante de amplificación de síntomas. Aprender que un síntoma
puede ser más significativo o médicamente significativo lo amplifica.
Volver a atribuir el síntoma a una fuente nueva, más seria y más
preocupante hace que el paciente controle y examine el síntoma más de
cerca, y este enfoque atencional intensificado amplifica el síntoma,
haciéndolo más intenso e intrusivo, más perturbador y angustiante
6,7.
El fenómeno nocebo proporciona una ilustración vívida del poder de las creencias para amplificar los síntomas
La atribución errónea también inicia una búsqueda selectiva de
síntomas adicionales para corroborar la sospecha de que algo está mal,
lo que da como resultado un mayor conocimiento de otros síntomas
difusos, transitorios o ambiguos que anteriormente se habían ignorado,
minimizado o descartado como insignificantes. La aparición aparente de
estos "nuevos" síntomas (junto con el rechazo de las observaciones que
no confirman la causa sospechada) se toma como una prueba más de su
seriedad. El ciclo de amplificación también se ve impulsado por la
creciente ansiedad: el aumento de la preocupación por la importancia
médica del síntoma, y su aparente empeoramiento, lo vuelven más
amenazante y ominoso.
Modulando la amplificación de síntomas y minimizando la angustia indebida
Una cuidadosa atención a qué y cómo se transmite la información puede
minimizar el fomento inadvertido de síntomas excesivos,
desproporcionados e indebidamente molestos. El paso terapéutico inicial
es una exploración de las ideas del paciente sobre los síntomas: ¿Cuál
es la causa sospechada de los síntomas y cuál su significado putativo,
cuál es el curso futuro que se espera que tengan, qué es lo más
preocupante de ellos? Las respuestas a estas preguntas pueden conducir a
una discusión más realista y tranquilizadora sobre las preocupaciones
específicas de los pacientes.
Explicar el proceso de
amplificación viscerosomática
puede ser beneficioso. Entender que la interpretación de la información
médica puede exacerbar y perpetuar los síntomas y aprender sobre los
procesos de atribución errónea, atención selectiva, aumento del
escrutinio corporal y ansiedad secundaria, puede tener un efecto
paliativo proporcionando a los pacientes una explicación más benigna y
tranquilizadora para su malestar. La tranquilidad acerca de que los
síntomas, por molestos que sean, no son médicamente dañinos, los hace
menos intrusivos y más tolerables.
El fenómeno nocebo proporciona una ilustración vívida, útil y no
peyorativa del poder de las creencias para amplificar los síntomas. Esta
discusión también ayuda al enfatizar y alentar el
afrontamiento adaptativo
para aumentar la tolerancia a la incomodidad. Puede ser útil para
identificar de manera prospectiva a los pacientes con mayor riesgo de
efectos adversos desproporcionados o indebidos de la medicación no
específica, de modo que el proceso de amplificación pueda explicarse de
antemano. Esto se puede hacer con la escala Sensibilidad Percibida a las
Medicina, cuestionario autoinformado de 8 a 5 ítems con validez y
confiabilidad demostradas.
Además de explorar las ideas del paciente y explicar el proceso de
amplificación, los médicos deben tener cuidado al elegir palabras. Por
ejemplo, al hablar de procedimientos potencialmente dolorosos, los
médicos pueden enfatizar qué se hará para aliviar el dolor (como
técnicas de relajación simples), usar un lenguaje neutral para describir
la experiencia y darle al paciente tantas opciones y control sobre el
régimen analgésico como sea médicamente factible.
Del mismo modo, el lenguaje es importante para discutir efectos
adversos no específicos de medicamentos, por ejemplo, centrándose en la
proporción de pacientes que no tienen los efectos adversos bien
reconocidos, en lugar de en la proporción de los que sí lo hacen, y
acoplando estrechamente información sobre beneficios con información
sobre efectos adversos.
Al obtener el consentimiento informado, los médicos deben
proporcionar información completa y veraz y deben evitar fomentar una
relación "paternalista" entre el médico y el paciente. Pero deben
equilibrar el requisito de divulgación completa con el potencial
iatrogénico de cierta información suele ser problemático. El
"consentimiento informado contextualizado" se ha propuesto como una
forma ética de equilibrar estos imperativos competitivos
.9
Cuando se prescribe un medicamento se describen por supuesto todos
los efectos adversos graves y médicamente significativos, y se instruye
al paciente para que informe de todos los efectos adversos; sin embargo,
si el paciente está de acuerdo, los síntomas benignos e inespecíficos
no se enumeran de antemano porque se explica que al hacerlo, los hace
más propensos.
Los síntomas inusualmente angustiantes pueden indicar dificultades en
la relación médico-paciente, ya que los síntomas pueden ser una forma
no conflictiva y menos explícita de expresar dudas o inquietudes que los
pacientes sienten y que no pueden expresar abiertamente o que los
averguenzan. Los síntomas pueden convertirse en una comunicación
encubierta no verbal de ansiedad acerca del dolor, dudas sobre los
medicamentos, inquietudes sobre el significado de un resultado de prueba
de diagnóstico o inquietudes sobre el cuidado o la experiencia del
médico.
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Conclusiones
La información es un mediador importante de la variabilidad en la
relación entre la enfermedad y los síntomas. Se puede entender que
algunos efectos adversos inespecíficos de medicamentos, dolor indebido
de los procedimientos y síntomas exacerbados al conocer los resultados
de pruebas de significación médica poco clara comparten mecanismos
patogénicos similares y responden a estrategias similares de tratamiento
médico.