La evidencia es un grado

Sobre las pruebas científicas, los grados de certeza y la toma de decisiones de salud

Fuente: IntraMed / Fundación Esteve 

La experiencia puede ser un grado en muchas situaciones y circunstancias, pero en biomedicina lo que sí que es un grado es la evidencia, o mejor dicho, la calidad de la evidencia. La expresión en español (un calco del inglés quality of evidence) no es demasiado afortunada, aunque también se emplean los términos nivel de certeza o confianza, que parecen más claros. De lo que se trata es de disponer de un sistema objetivo y consensuado que permita jerarquizar las evidencias o pruebas científicas disponibles sobre los efectos de las intervenciones sanitarias (tratamientos de todo tipo, pruebas diagnósticas, etc.). Y de utilizar esta jerarquía para ayudar a tomar decisiones que afectan a la salud individual y colectiva.
Tras décadas de implantación, la medicina basada en la evidencia (evidence-based medicine) no parece tener vuelta de hoja. Su alternativa es la medicina basada en elementos como la experiencia, la tradición, la pseudociencia, la moda y el márquetin, es decir, una medicina que ignora las pruebas científicas o que se basa en pruebas sesgadas (evidence-biased medicine). La primera significaría un retorno al pasado precientífico (medicina tradicional y terapias alternativas) y la segunda (medicina fundada en la mala ciencia), una desviación intolerable y sembrada de riesgos.
Desde 2004, se ha ido implantando como estándar el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para jerarquizar la calidad de la evidencia sobre los efectos de las intervenciones médicas en cuatro categorías: alta (indica que, por más estudios que se hagan en el futuro, la confianza en las estimaciones de los efectos apenas variará), moderada (los resultados podrían cambiar con nuevos estudios), baja (es muy probable que los resultados sean diferentes) y muy baja (la estimación del efecto de una intervención es incierta). La categorización depende no solo de si trata de estudios experimentales (ensayos clínicos) u observacionales, sino de otros factores que modifican la calidad de los resultados.
De haber existido el GRADE en la década de 1990, cuando la terapia hormonal sustitutiva hacía furor para paliar los síntomas de la menopausia, este tratamiento no habría sido tan amplia y equivocadamente recomendado por médicos y asociaciones científicas. Aunque esta terapia venía avalada por estudios que indicaban que reducía el riesgo cardiovascular, el sistema habría puesto de manifiesto que las evidencias eran de muy baja calidad, pues provenían de estudios observacionales con resultados inconsistentes.

Parece marcar un camino sin retorno por su  objetividad, exhaustividad y transparencia

El sistema GRADE no ignora la parte más humana y humanística de la medicina ni se limita a jerarquizar las evidencias. También categoriza en dos niveles (fuerte y débil) lo más o menos recomendables que son las distintas intervenciones médicas, teniendo en cuenta para ello no solo lo que dice la ciencia (calidad de la evidencia), sino también los valores y preferencias del paciente, los beneficios y perjuicios de la intervención, y su coste. El sistema es la base con la que muchas organizaciones elaboran las guías de práctica clínica y representa una gran ayuda para los médicos, que tienen que proponer una intervención a sus enfermos; los propios pacientes, que tienen que dar su consentimiento, y las autoridades científicas y sanitarias, que tienen que elaborar las guías clínicas y hacer recomendaciones.
Quizá su principal limitación es su complejidad, que puede ser disuasoria para algunos clínicos sobrecargados de trabajo asistencial y faltos de tiempo. Pero, aunque el sistema es mejorable, parece marcar un camino sin retorno por su  objetividad, exhaustividad y transparencia. El gran reto ahora es que todo este conocimiento sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones pueda ser trasladado al público. Dada su sofisticación técnica no parece tarea fácil. Pero nadie dijo que tomar decisiones sobre salud fuera algo sencillo.