Muchas cosas han cambiado en la medicina en los últimos 50 años. Estos cambios provienen de los avances en la ciencia médica y social, y han producido claras mejoras en la práctica clínica. Por un lado está la creación de extensas bases de datos científicos de fácil acceso y la aplicación de técnicas efectivas de evaluación de nuevas aportaciones al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades (medicina basada en la evidencia). Al mismo tiempo, el incremento del conocimiento de los procesos que condicionan la pérdida de la salud ha conducido a una lógica distribución en la toma decisiones clínicas entre diferentes agentes sanitarios. Esto ha hecho necesario que se creen formas nuevas de colaboración inter-especialistas, inter-especialidades e inter-niveles profesionales para una correcta toma de decisiones, con la consiguiente aplicación de formas organizativas nuevas. Además, la evaluación de los costes de las decisiones clínicas y salubristas ha introducido el concepto de eficiencia. Así, la medicina actual tiende a aplicar la mejor ciencia médica existente, en un marco organizativo adecuado y al menor coste posible. En muchos ámbitos a esto se le ha llamado
Gestión Clínica (GC) y, para su correcta puesta en práctica, dado que representa un cambio adaptativo sobre la situación anterior, se han acordado algunos requisitos como necesarios. Estos incluyen la participación voluntaria de los profesionales sanitarios en el proceso de cambio, la existencia de un liderazgo admitido en los centros sanitarios y áreas funcionales, el trabajo en equipo y por objetivos consensuados, la creación de bases de datos clínicos y económicos transparentes, la evaluación de resultados contrastables en términos de bienestar para los pacientes y el control de la eficiencia. Este enfoque tiene como objetivo central el bienestar y la salud de las personas. La implantación de estos nuevos conceptos es compleja y su aplicación correcta es, en la actualidad, un auténtico reto para los sistemas de salud públicos (SSP). De hecho, dentro de nuestros SSPs, sólo los profesionales y servicios más avanzados son los que están aplicando los postulados de la GC.
En los últimos 0-15 años, el gobierno de Andalucía ha implantado un nuevo sistema organizativo en el SSP andaluz (SSPA), mediante el cual todo los profesionales sanitarios del sistema están adscritos a alguna de las más de mil unidades de gestión clínica (UGC) creadas en este periodo. La filosofía que la Consejería de Salud (CS) propuso al principio de este proceso era la de profundizar en la aplicación de la GC de calidad, mediante la adscripción voluntaria de los profesionales a unidades dirigidas por líderes asistenciales contrastados, a las que se les posibilitaría su trabajo según los parámetros definidos en la GC, con niveles crecientes de autonomía administrativa e incluso económica. Esta propuesta generó ilusión y esperanza en sectores de los profesionales sanitarios que, voluntariamente, se adhirieron al proyecto.
No obstante, un análisis ponderado de la evolución del sistema de las UGC andaluzas revela que, en su desarrollo, se han producido un gran número de desviaciones y perversiones, que invalidan en su mayor parte la idea inicial y que están llevando a la sanidad andaluza a un claro deterioro.
PERVERSIONES DEL SISTEMA
1) Selección aberrante de cargos directivos de centros y unidades. La CS ha generado en este tiempo un marco normativo, en gran medida i- o a-legal, de selección de directores, mediante el que controla la elección final de dichos cargos (los Gerentes pueden elegir a la mayor parte del tribunal de selección). Esto da lugar a que, con mucha frecuencia, en la elección primen criterios de fidelidad a la CS sobre los de calidad organizativa y profesional. Este sistema de selección ha sido ampliamente usado para desplazar directores poco afines o resistentes ante la aplicación de recortes, y sustituirlos por directores más dóciles. Hay que decir que, a pesar de las presiones ejercidas desde la CS sobre los agentes sociales y representativos de los profesionales, las UGC y su forma de selección de cargos siguen sin estar legalizadas. Esta situación genera una profunda inseguridad jurídica de los profesionales y, por tanto, de la población.
2) Los objetivos a cumplir por las UGC no se consensuan con los profesionales. La función por objetivos de las UGC se fija anualmente mediante Contrato Programa o Acuerdo de Gestión promulgados por la CS. Las UGC no tienen capacidad real para promover, consensuar o discutir estos objetivos, Los objetivos, con frecuencia, van esencialmente destinados a reducir y controlar el gasto, más que a mejorar la asistencia. Esta intención predominante va encubierta en un fárrago de objetivos burocráticos o incluso retóricos.
3) Arbitrariedad en la aplicación del incentivo de productividad y carrera profesional. La aplicación actual del incentivo de productividad persigue premiar la fidelidad a la CS y sus sistema de UGC (obligatorio pertenecer a una UGC para percibirlo), y a sus propuestas de recortes más que al esfuerzo en la mejora real de la aplicación de la ciencia médica al bienestar de pacientes y población. Por otra parte, la asignación diferencial del mismo es frecuentemente errática, y generadora de malestar entre los profesionales. Obviamente, además, estos incentivos han servido de mecanismo de presión sobre los profesionales, siendo su cuantía mayor para los adeptos y menor, o incluso inexistentes, para los menos complacientes con el sistema, o para los resistentes a imponer los recortes. El incentivo de carrera profesional adolece de parecidos defectos. Además, para evaluar estos incentivos, así como para la acreditación de centros y unidades, hay que usar una serie de tediosas aplicaciones informáticas penosamente burocratizadas, que incorporan gran cantidad elementos de adoctrinamiento sobre las propuestas de la CS. Estas aplicaciones son gestionadas desde un conjunto de fundaciones y agencias creadas por la CS (Progreso y Salud, IAVANTE, ACSA, AETSA, EASP, etc), con actividades en muchos casos hurtadas a la función pública, cuya selección de cargos y costes son altamente opacos.
4) UGC y contratos laborales “basura” a los profesionales sanitarios. Pretender implantar fórmulas de organización e incentivación profesional adicionales supuestamente “avanzadas” como productividad, carrera profesional o acreditación de unidades manteniendo a muchos profesionales sanitarios con contratos laborales degradantes, resulta cuando menos absurdo, además de inútil. Esos contratos deben ser acordes con el nivel de formación, titulación y grado de responsabilidad en su trabajo de los profesionales. Esto es condición imprescindible -aunque no única- para mantener equipos profesionales motivados por su trabajo e incentivados para mejorar su rendimiento. Los efectos de lo contrario son desoladores. Una expresión de ello es el hecho de la ausencia de plantilla de especialidades concretas en centros sanitarios distintos a las capitales de provincia.
5) Las UGC no tienen mayor autonomía que los sistemas anteriores. Una de las mayores promesas sobre las UGC era la de que los profesionales podrían disponer de autonomía creciente. Sin embargo, tras años de funcionamiento se puede afirmar que las UGC no proporcionan mayor autonomía que las estructuras organizativas anteriores. Esto sin duda se debe a la dificultad de ceder autonomía sin ceder riesgo, un problema que ya había sido avanzado por los expertos como un impedimento real al desarrollo de las UGC. Esta dificultad, junto a otras, ha causado el abandono de la implantación de las UGC en las demás CC AA.
6) Falta de transparencia del sistema de las UGC. Las UGC no han promovido el desarrollo de bases de datos clínicos o económicos contrastables, ni ha fomentado los análisis de resultados en términos de bienestar de los pacientes y de la población. De hecho, la CS huye de la comparación de datos clínicos, de recursos o económicos entre UGC del mismo tipo, con el objeto de eludir realidades que le pudieran llevar a compensar UGC deficientemente dotadas.
7) Las UGC andaluzas son un experimento sin evaluación. Toda experiencia nueva debe ser evaluada para testar su bondad. Además, como ya se ha expresado, el sistema de las UGC andaluzas permanece sin legalizar y es infrecuente (el único en España), lo que debiera haber llevado a sus promotores a verificar su beneficio. Pues bien, se puede afirmar que no existe ninguna evidencia científica que demuestre que este sistema es mejor que otros anteriores.
8) Las UGC y las desigualdades e inequidad en la distribución de recursos sanitarios, húmanos y técnicos. Las UGC no han servido para mitigar la falta de equidad en Andalucía. Así, muchas zonas poblacionales mantienen, en comparación con otras, deficiencias sanitarias graves no justificables. La dotación en infraestructuras sanitarias debe estar basada en criterios rigurosos de análisis poblacionales y geográficos.
9) Los recortes económicos y las UGC. El desarrollo de las UGC en gran medida ha coincidido temporalmente con la aplicación de los intensos recortes en los presupuestos sanitarios que la CS aplica desde 2010 y que persisten en la actualidad. Así, los recortes del gasto sanitario público andaluz (2010-2018) pueden cifrarse en 8000 millones de € (teniendo en cuenta la variación del IPC). Es bien conocido que Andalucía lleva varios años siendo la CC AA que menos invierte (euros per cápita) en sanidad pública. Esto ha significado pérdidas de plantillas, recursos técnicos, etc. con un impacto indudable sobre la población (listas de espera, urgencias, etc.). La crisis económica ha sido utilizada como coartada con mucha frecuencia para no respetar las plantillas de las unidades asistenciales ante excedencias, jubilaciones, etc con el consiguiente deterioro asistencial. La interacción e inter-dependencia entre instauración de las UGC y la aplicación de los recortes es obvia.
En resumen, el sistema de las UGC ideado por la CS de Andalucía está sin legalizar, es infrecuente (no existe nada similar) y su eficacia no ha sido demostrada. Aunque su idea inicial fue la de fomentar la GC, su implementación ha producido lo contrario, ya que el desarrollo de las UGC contradice la mayoría de las propiedades requeridas para el buen funcionamiento de la GC (voluntariedad, liderazgo, transparencia, autonomía, trabajo por objetivos consensuados, transparencia, mejora del bienestar de la población, etc.). El resultado real ha sido la implantación de un sistema coercitivo basado en una aberrante selección de muchos de los cargos directivos del sistema y el uso sesgado de los incentivos económicos. En nuestra opinión, ésta estrategia ha servido para reforzar la hegemonía de la CS y el sometimiento de los profesionales sanitarios, lo que ha permitido aplicar intensos recortes presupuestarios sin excesiva resistencia.
MEDIDAS
1) Recuperar un presupuesto adecuado para el SSPA y restituir las pérdidas habidas.
2) Aplicar un plan urgente para la disminución rápida de las listas de espera sin externalizaciones.
3) Reponer los recursos humanos y técnicos perdidos y propiciar su distribución con equidad territorial.
4) Sustituir la dirección gerencialista-economicista de los centros actuales por otra profesionalizada, para la que la aplicación real de la GC (trabajo por objetivos consensuados, etc.) y el bienestar de los pacientes y la población sean el valor esencial. Gerente económico-administrativo sometido al Director Asistencial.
5) Acordar entre CS y profesionales un sistema organizativo legal que acabe con la inseguridad jurídica.
7) Seleccionar a los cargos directivos de los centros y unidades funcionales por méritos profesionales y no por otros motivos.
8) Revisar, simplificar y re-orientar las aplicaciones informáticas farragosas, adoctrinadoras y consumidoras de tiempo que actualmente se usan para carrera profesional, productividad y acreditaciones. Revisar la utilidad y función de las agencias y fundaciones que las gestionan.
9) Acordar entre CS y profesionales la aplicación de los incentivos (productividad y carrera profesional).
10) En definitiva, devolver a los trabajadores del SSPA el orgullo por su profesionalidad, moral de trabajo y compromiso social.
Somos conscientes de que conseguir estos objetivos sólo será posible con el convencimiento y la posición firme de los profesionales sanitarios.
Firman el artículo:
José A Brieva Romero, Manuel Torres Tortosa y Antonio Vergara de Campos. Médicos, exdirectores de UGC de los hospitales Puerta del Mar, Punta Europa y de Puerto Real, respectivamente. Miembros de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) de Cádiz y de la Marea Blanca Gaditana.
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