El jardín de los senderos (clínicos) que se bifurcan
Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos y la futilidad sustituye a la relevancia
Autor: Daniel Flichtentrei
"Quien dedique parte de su tiempo al estudio de la epistemología: no
confundirá lo que se postula con lo que se deduce, la convención verbal
con el dato empírico, la cosa con sus cualidades, el objeto con su
conocimiento, la verdad con su criterio". Mario Bunge
Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia
consiste en no tener información. Pero la realidad, en su vertiginosa
transformación, nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no
consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber
porque se carece de información pero también es posible no saber
teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su
significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto
determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su
definición. Yo tengo bastante información acerca de las reglas del
fútbol, pero no “sé” jugar; soy un “ignorante” en cualquier puesto, en
cualquier campo de juego.
Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos
saber e
información como
si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está
llena de datos que confunde con conocimiento. Cuando las circunstancias
nos enfrentan a la incertidumbre de la clínica, apelamos a resolverla
con el único recurso que aprendimos a valorar: más información. La
acumulación de datos multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla.
Entonces, volvemos a
“cargarnos” de más información como si
fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más
complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles.
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“La conciencia
consiste en información no más que una persona que consume grandes
cantidades de alimentos puede decirse que consiste en comida. La
conciencia se nutre de información de la misma manera en que el cuerpo
se nutre de comida. Pero los seres humanos no consisten en salchichas;
consisten en salchichas que se han comido. La conciencia no consiste en
salchichas sino que consiste en salchichas que han sido aprehendidas. Es
lo que se hace con lo ingresado lo que nos define no la naturaleza de
lo ingresado". Tor Nørretranders, The User Illusion: Cutting Consciousness Down to Size
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La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente
insuficiente. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información
necesitamos para confirmar o refutar una hipótesis. La clave es
seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos
y los valores de nuestros pacientes. Las conjeturas diagnósticas
preceden
a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna hipótesis
relevante nace espontáneamente por la mera acumulación de datos. Y,
cuando lo hace, sugerida por los hallazgos no previstos, es en general
fútil e irrelevante a los efectos del caso real. No se trata de que no
encontremos anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un
criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la calamidad es
que en general sí las encontramos.
Como Yu Tsun, el personaje del
“El jardín de los senderos que se bifurcan”
de Jorge Luis Borges, vamos detrás de caminos laterales que se
ramifican al infinito y que en lugar de acercarnos, nos alejan del
objetivo. Caemos en una multitud de dimensiones paralelas de
diagnósticos que no buscábamos y que en nada se relacionan con el motivo
original. O peor aún, tomamos esos nuevos datos como las
causas del malestar que estamos estudiando cuando no son más que meras
asociaciones no causales.
Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo.
Caminamos en círculos porque no sabemos hacia dónde vamos.
El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes
Desorientados pero convencidos, porque nos han enseñado –y lo hemos
aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en
acumular datos y buscar obsesivamente la certeza. No vemos que no vemos.
Esta ceguera es en un
escotoma epistemológico que nos
impide percibir y pensar en lo que hacemos. No solo en el diagnóstico,
también en el las intervenciones terapéuticas: arterias obstruidas sin
clínica que se desobstruyen automáticamente sin considerar las
evidencias que lo desaconsejan; imágenes de alta complejidad en
lumbalgia sin signos de alarma; alimentación enteral en demencia
avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía
bariátria indiscriminada sin consideración del contexto ni del perfil
metabólico y hormonal, etc. Se modifican variables pero no la evolución
clínica en lo que se denomina
“ilusión de control”, un
desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos. El objetivo de la
medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la
modificación de variables subrrogantes.
Es posible que, como tantas otras veces, las palabras (o el uso que
hacemos de ellas) terminen reemplazando a lo que designan. Como si el
dedo que señala la cosa se confundiera con la cosa señalada por el dedo.
Es muy frecuente -en la medicina y en la vida- que tomemos una cosa por
otra: al éxito por el prestigio, al placer por la felicidad, a la
epidemiología por la clínica, a un biomarcador por la enfermedad, al
riesgo por el peligro, a la correlación por la causalidad, a la biología
por la biografía, a
permitir morir por
dejar morir. Como el Hidalgo Caballero, tomamos los rebaños por ejércitos.
El mapa y el territorio
| "En
aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal perfección que el
mapa de una sola provincia ocupaba toda una ciudad, y el mapa del
Imperio toda una provincia. Con el tiempo, estos mapas desmesurados no
satisfacieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un mapa del
Imperio que tenía el tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él.
Menos adictas al estudio de la cartografía, las generaciones siguientes
entendieron que ese dilatado mapa era inútil y no sin impiedad lo
entregaron a las inclemencias del sol y de los inviernos. En los
desiertos del oeste perduran despedazadas ruinas del mapa habitadas por
animales y por mendigos; en todo el país no hay otra reliquia de las
disciplinas cartográficas" (De Viajes de Varones Prudentes de
Suarez Miranda, libro IV, cap. XIV, Lérida, 1658. Citado por Jorge Luis
Borges, "Historia Universal de la infamia") |
Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa
Con frecuencia se publican
trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de
intervenciones que, aun resultando eficaces para modificar una variable
determinada o biomarcador, no logran tener impacto clínico en la
evolución de los pacientes. Afortunadamente el método científico ofrece
resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrrogantes
y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la
aparición de episodios clínicos mayores. La era del
"Big Data"
en biología y medicina no consiste en la mera acumulación de variables
cuantitativas, está indisolublemente asociada a una teoría que los
sustenta:
la biología y medicina de sistemas. Es, al
contrario de lo que le suele creerse, este cuerpo teórico lo que orienta
la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar
cuenta de las
propiedades emergentes de fenómenos
complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde
el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese
a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen,
no existe ciencia ateórica.
En las más diversas circunstancias cotidianas apelamos a indicadores
cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas
complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Estos
indicadores no son
“causas”, ya que
las cosas no pueden ser causas solo los procesos pueden serlo;
no es el puñal sino la puñalada lo que hiere. Sabemos que las
modificaciones de estas variables señalan solo algunos aspectos que
co-varían
con la evolución de las enfermedades en las que se utilizan. Lo
sabemos, pero casi siempre lo olvidamos. En el razonamiento clínico es
recomendable que nuestro cerebro
analítico supervise lo que nuestro cerebro
intuitivo
hace sin consultarnos. El mundo en el que la correspondencia entre
causa y efecto es uno a uno es fácil de entender, pero no es la clase de
mundo que habitamos.
De este modo, impulsados por la repetición de la secuencia de:
medir, intervenir y volver a medir,
podemos confundir la medición con lo medido. Toda medición se corrompe
cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que
representa. La automatización de las conductas o el seguimiento
irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y guías de práctica
clínica también facilitan este imperdonable olvido.
La lingüística nos ofrece un concepto muy interesante del que podríamos apropiarnos: la
metonimia. También denominada
transnominación,
es un fenómeno de cambio semántico por el cual se designa una cosa o
idea con el nombre de otra sirviéndose de alguna relación existente
entre ambas. Es decir una palabra, un signo, que evoca un concepto en
general más complejo. La parte por el todo, un significante que se
desplaza hacia otro significante que le es próximo. Existen múltiples
tipos y modalidades de uso de la metonimia.
• Causa por efecto: Carecer de pan (carecer de trabajo).
• Continente por contenido: Fumar una pipa.
• Símbolo por cosa simbolizada: Juró lealtad a la bandera (jurar lealtad al país).
• Autor por obra: Un Picasso (un cuadro de Picasso).
• Objeto poseído por poseedor: El violín de la orquesta (por quien toca el violín).
• La parte por el todo: El balón se introduce en la red (el arco).
• El todo por la parte: Lavar el coche (la carrocería).
• La materia por el objeto: Un lienzo (un cuadro).
• El nombre del objeto por el de otro contiguo a él: El cuello de la camisa. |
¿Qué pasa en la práctica médica?
En la clínica podríamos afirmar que el peso corporal o el índice de
masa corporal son indicadores (aunque muy imperfectos) de la obesidad,
las cifras de presión arterial de la enfermedad hipertensiva, la
glucemia de la diabetes, la talla del crecimiento, etc. Dado que la
práctica nos obliga a interactuar con estas mediciones a diario no es
infrecuente que adquieran un ilusorio carácter
ontológico,
es decir de cosas u objetos en sí, con entidad propia. De este modo nos
focalizamos en una variable perdiendo de vista aquello de lo que es un
indicador. Reemplazamos una cosa por otra como la metonimia lo hace con
los significantes lingüísticos.
Si reducimos el nivel plasmático de colesterol con el objeto de
prevenir la ateroesclerosis o el de glucemia con el propósito de evitar o
retrasar la retinopatía o la insuficiencia renal es conveniente no
ensombrecer el objetivo final oculto bajo la fascinación por la cifra y
lo medible. Bastaría una rápida observación acerca de algunas de las
acciones que a diario tomamos y de las actitudes que revelan para
comprender que periódicamente deberíamos recordar que:
- Las cifras de presión arterial NO son la enfermedad hipertensiva.
- Las cifras de glucemia NO son la diabetes.
- El peso NO es la obesidad.
- Las cifras de colesterol NO son la ateroesclerosis.
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Cuando vas en la dirección incorrecta, el progreso consiste caminar hacia atrás
Obsesionándonos a nosotros mismos y a nuestros pacientes alrededor de
la aritmética de las variables podríamos desdibujar los verdaderos
fines de las intervenciones que realizamos. Todos sabemos que es posible
modificar muchas de ellas sin que esto se traduzca automáticamente en
el impacto clínico que procuramos o, lo que es peor aún, empeorándolo.
Algunos trabajos recientes han demostrado en los hechos que esto resulta
posible: Torcetrapib en la enfermedad coronaria, tratamiento intensivo
de la glucemia en la diabetes, cirugía artroscópica de rodilla, tamizaje
indiscriminado del cáncer mama, de próstata, renal o tiroideo, etc.
Cada una de estas variables opera en un contexto, señala situaciones
mucho más complejas que lo que la mera cifra puede denotar lo que en
modo alguno le resta valor a su propia –y a menudo imprescindible-
existencia. Aquello que es señalado podría quedar oculto por lo que lo
señala. El fin último de las intervenciones médicas son los hechos
clínicos duros y significativos para la extensión y la calidad de la
vida de las personas, no la modificación de biomarcadores.
Una regla que se midiera a sí misma se convertiría en un instrumento
autorreferido que se ubicaría en los bordes de la inutilidad.
Termómetros, balanzas, tensiómetros, resonadores magnéticos o las
determinaciones bioquímicas son prótesis tecnológicas que amplían la
mirada y orientan el juicio clínico, pero que
están a su servicio no en su reemplazo.
La seducción de la cifra, la utópica pretensión de reducir el mundo a
sus dimensiones confundiendo los modos de estudiar la realidad a la
realidad misma es un riesgo del que se debería estar advertido. Los
indicadores son un recurso para conocer las cosas y procesos (
gnoseología) pero no las cosas o procesos que pretendemos conocer (
ontología).
Como los mapas del relato de Borges que tenían la exacta dimensión
del territorio que representaban, a menudo sucumbimos a nuestro apetito
de maravillas y creemos que un signo es capaz de significarlo todo.
Entonces, la empecinada diversidad del mundo, nos sacude para
arrebatarnos de la ambición de encontrar un nombre que contenga la
totalidad de lo nombrado. Un utópico Aleph con el que una y otra vez nos
hipnotizan y nos manipulan sin que logremos aprender de los sucesivos
fracasos. La necesidad imperiosa de las personas de mantener una
narrativa consistente puede triunfar sobre la memoria de lo que
realmente ha ocurrido.
Que la ciencia recorte la realidad con el propósito de estudiarla,
que construya indicadores que remitan a fenómenos que los exceden; en
fin, que genere modelos conceptuales y objetos de conocimiento no
implica que sus construcciones sustituyan la complejidad a menudo
inabordable de lo real. Cerrar deliberadamente un ojo para focalizar la
mirada en un aspecto minúsculo y particular, no es lo mismo que no
haberlo tenido abierto nunca. Olvidarlo es un error epistemológico, es
una vía directa que conduce al exceso diagnóstico y terapéutico, un modo
bastante poco sutil de abusar de las analogías y las sustituciones. Una
forma de ignorancia ilustrada, una vulgaridad.
Daniel Flichtentre-
