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Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy frecuente y si bien las complicaciones como hemorragia, esofagitis erosiva o estenosis esofágica se están tornando menos frecuentes, en los pacientes con síntomas de ERGE se ve afectada su calidad de vida.

Autor: Richter J, Rubenstein J Gastroenterology 154(2):267-276, Ene 2018

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) comprende el pasaje de contenidos estomacales hacia el esófago o la boca y sus síntomas cardinales son la pirosis y la regurgitación.
La ERGE es muy frecuente, de hecho es la condición gastrointestinal (GI) más frecuente asociada con consultas ambulatorias en Estados Unidos; con casi 9 millones de consultas en 2009.
Si bien las complicaciones como hemorragia, esofagitis erosiva o estenosis esofágica se están tornando menos frecuentes, en los pacientes con síntomas de ERGE, se ve afectada la calidad de vida, en forma similar que en el caso de pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria.

Presentación clínica

Los síntomas clásicos de la ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. Los pacientes suelen referir quemazón en el área retroesternal que se eleva hacia el pecho y la garganta, y ocasionalmente hacia la espalda. Se presenta luego de comer, especialmente grandes comidas grasas o picantes, cítricos, chocolate o alcohol.
La posición supina y la inclinación hacia adelante pueden exacerbar la pirosis. Asimismo, la pirosis nocturna puede provocar trastornos de sueño. La ERGE puede diagnosticarse sobre la base de los síntomas, como la presencia de pirosis 2 o más veces a la semana. La frecuencia y la gravedad de la pirosis no guardan correlación con el grado de lesión esofágica.
La regurgitación, por su parte, ha sido descrita en forma menos consistente en los estudios de ERGE. Se define como la percepción de reflujo de contenidos gástricos en la boca o hipofaringe. Los pacientes con regurgitación diaria suelen tener una baja presión a nivel del esfínter esofágico inferior (EEI), muchos pacientes presentan gastroparesia asociada y la esofagitis es frecuente, lo que dificulta el tratamiento médico en comparación con la pirosis clásica.

La disfagia se considera un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE

Otros síntomas menos frecuentes de la ERGE comprenden disfagia, dolor torácico, odinofagia, eructos, hipo, náuseas y vómitos.
La disfagia se considera un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE, en cuyo caso debe realizarse una endoscopía alta. La disfagia suele ocurrir en pacientes con pirosis de larga evolución, con aparición lentamente progresiva de disfagia para sólidos. Las causas más frecuentes son estenosis péptica e inflamación grave. Sin embargo, la disfagia puede ser el primer síntoma de esófago de Barrett con cáncer esofágico.
El dolor torácico asociado con la ERGE puede ser indistinguible del dolor isquémico cardíaco. Los síntomas más problemáticos y controversiales asociados con la ERGE son la tos crónica, la laringitis crónica (incluyendo ronquera, sensación de globo y aclaramiento de la garganta) y asma.
Por su parte, algunos pacientes con ERGE son asintomáticos. Esto es así en especial en pacientes mayores, probablemente por menor acidez del reflujo o menor percepción de dolor.

Superposición con otros trastornos

> Esofagitis eosinofílica (EE)
Se considera una enfermedad esofágica crónica mediada en forma inmunológica, con la presencia de eosinófilos en el epitelio escamoso esofágico.
En 2007, la Asociación Gastroenterológica Norteamericana emitió un consenso en que se define a la EE como un trastorno primario caracterizado por síntomas esofágicos, biopsias esofágicas con más de 15 eosinófilos por campo y ausencia de ERGE, evidenciado o bien por resultados normales en las pruebas de pH o por ausencia de respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). No obstante, la ERGE y la EE pueden coexistir.
> Dispepsia funcional
Los estudios poblacionales han mostrado que la ERGE y la dispepsia, definida como el dolor o malestar a nivel del abdomen superior, es uno de los síntomas GI más frecuentes, con una prevalencia estimada de 20%. Por tanto, no sorprende que la diferenciación entre ERGE y dispepsia funcional no sea tan clara. Más del 33% de los pacientes con dispepsia funcional también presentan pirosis o regurgitación ácida o viceversa. Además, los estudios endoscópicos y de pH no permiten distinguir adecuadamente ambos grupos.
> Gastroparesia
La importancia del retraso del vaciado gástrico en la patogenia de la ERGE es controvertida. Los estudios iniciales indicaron que hasta 50% de los pacientes con reflujo presentaban retraso en el vaciado para sólidos. No obstante, estudios recientes mostraron una superposición en 8% a 20% de los pacientes.
De hecho, la alteración del vaciado gástrico resulta en la presencia de mayor volumen de material en el estómago, que puede refluir al esófago o generar distensión del estómago proximal y desencadenar relajaciones del EEI.
Las mujeres y los pacientes diabéticos presentan mayor probabilidad de padecer gastroparesia con ERGE secundaria. La manometría suele mostrar una presión normal del EEI. El tratamiento de la gastroparesia con dieta y proquinéticos puede reducir la necesidad del empleo de IBP o cirugía antirreflujo.

Prevalencia

> Síntomas
La prevalencia a nivel mundial de síntomas al menos semanales de ERGE es de aproximadamente 13%, pero existe una considerable variación geográfica. La prevalencia de ERGE parece ser mayor en el sur de Asia y el sudeste de Europa (>25%) y menor en el sudeste de Asia, Canadá y Francia (<10 p="">En Estados Unidos, las estimaciones de prevalencia de síntomas de ERGE oscilan entre 6% y 30%. Asimismo, la prevalencia de síntomas de ERGE ha aumentado aproximadamente 50% en Norteamérica, Europa y el Sudeste asiático en relación con la prevalencia inicial a principios de la década de 1990.
> Complicaciones
Las principales complicaciones de la ERGE comprenden disfagia, hemorragia por esofagitis erosiva y adenocarcinoma esofágico. Este último constituye la complicación más temida de la ERGE, y su lesión precursora, el esófago de Barrett también es una secuela de la ERGE.

Factores de riesgo demográficos

En Sudamérica y el Oriente Medio las mujeres presentan 40% mayor probabilidad de presentar síntomas de ERGE que los hombres. Por su parte, los hombres presentan mayor riesgo que las mujeres de esofagitis erosiva y de esófago de Barrett y un riesgo mucho mayor de adenocarcinoma esofágico.
Por otro lado, en Estados Unidos, parece haber similar prevalencia de síntomas de ERGE entre diferentes razas. Sin embargo, las personas de raza blanca presentan mayor riesgo de esofagitis erosiva, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.

Genética

Las estimaciones de la proporción de variación fenotípica en los síntomas de ERGE explicada por factores genéticos oscilan entre 0% y 22%. No obstante, la etiología de la ERGE parece estar en su mayor parte relacionada con exposición ambiental.

Factores de riesgo ambientales

La obesidad central se ha asociado con complicaciones de la ERGE

Dos factores principales comprenden la epidemia de la obesidad y la disminución de la prevalencia de gastritis asociada con Helicobacter pylori. La obesidad es un importante factor de riesgo para síntomas de ERGE y también se asocia con esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.
La obesidad central se ha asociado con complicaciones de la ERGE (esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico). Los estudios observacionales han demostrado que la reducción del índice de masa corporal en al menos 3.5 kg/m2 aumenta la probabilidad de desaparición de síntomas de ERGE entre 1.5 y 2.4 veces.
Los estudios aleatorizados han confirmado que la pérdida de peso y, en particular, la reducción de la circunferencia de la cintura resultaron en mejoría de los síntomas de ERGE y disminución de la exposición al ácido esofágico.

Los pacientes obesos mejoraron la ERGE en solo 6 días de iniciar una dieta baja en carbohidratos

Algunas comidas pueden inducir síntomas de ERGE (comidas grasas, chocolate, gaseosas) y las personas obesas pueden consumirlos con mayor frecuencia. Asimismo, un estudio mostró que aun antes de perder peso en forma sustancial, los pacientes obesos mejoraron la ERGE en solo 6 días de iniciar una dieta baja en carbohidratos, lo que demuestra que la dieta es un factor de riesgo importante para la ERGE.
Por su parte, una proporción de pacientes con infección por H. pylori desarrollan atrofia del cuerpo gástrico y reducción de la secreción ácida. Se ha propuesto por tanto, que dicha infección podría prevenir los síntomas de ERGE.
Por otro lado, existen otras exposiciones ambientales que se asocian con ERGE pero que no permiten explicar la tendencia en la prevalencia de ERGE, por ejemplo, el tabaquismo se asocia débilmente con síntomas de ERGE en estudios transversales. En forma similar, el consumo de alcohol no se asoció en forma contundente con síntomas de ERGE.

Conclusiones

La ERGE es una condición extremadamente prevalente, y se ha tornado más frecuente en el último tiempo. Existen varios factores demográficos importantes asociados con el riesgo de complicaciones de ERGE, pero ninguno se asocia fuertemente con los síntomas de ERGE.
Los factores ambientales se asocian claramente tanto con los síntomas de ERGE como con sus complicaciones, incluyendo obesidad y, en forma inversa, con la infección con H. pylori. Los síntomas clásicos de pirosis y regurgitación son modestamente sensibles y específicos para ERGE.
Existe gran superposición entre ERGE y gastroparesia, dispepsia funcional y esofagitis eosinofílica, lo que puede constituir un problema sustancial para el tratamiento.
 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica