El gigantesco burdel medieval que atrajo a miles de viajeros a España durante tres siglos
En el siglo XIV Jaime II prohibió a las
«mujeres públicas» ejercer su profesión en las calles de Valencia y creó
un prostíbulo que, a la postre, se convirtió en el más grande de
Europa. Decenas de sus clientes (una buena parte extranjeros) dejaron
por escrito la buena impresión que les causaron sus meretrices
Un
mal necesario mediante el que controlar los impulsos más primarios de
jóvenes ansiosos y evitar que ejercieran la violencia contra las «mujeres honradas»
(como eran conocidas por entonces las damas que no vendían su cuerpo
por dinero). Esta era la función principal que tenían los prostíbulos para aquella primitiva España previa a los Reyes Católicos. Una idea que ya había expuesto mucho antes San Agustín mediante
una sencilla -y cruel- comparación: «Quita las cloacas en el palacio y
lo llenarás de hedor; quita las prostitutas del mundo y lo llenarás de
sodomía». Quizá por ello ciudades destacadas fundaron sus propias
mancebías a partir del siglo XIII. Aunque también por la necesidad de
apartar a las meretrices de las calles más concurridas y ubicarlas en
zonas menos transitadas. Sevilla, Barcelona... Las urbes que fundaron prostíbulos dentro de sus muros durante la Edad Media fueron
muchas. Sin embargo, hubo una cuyo lupanar llegó a ser conocido en toda
Europa durante los más de tres siglos que estuvo activo: Valencia.
Y es que, además de contar con un tamaño considerable (agrupó -según
algunas fuentes- hasta dos centenares de meretrices en sus mejores años)
solía recibir los halagos de las decenas y decenas de clientes que
atravesaban cada día su puerta. Este continua clientela convirtió a la
mancebía (proyectada originariamente por el rey Jaime II en 1325) en una de las mayores atracciones de la ciudad. Así fue hasta que cerró sus puertas entre 1651 (cuando se ordenó a las mujeres abandonar el lugar) y 1671 (año en que la última meretriz salió del lupanar).
Un mal menor
El origen de la prostitución legalizada hay que buscarlo a mediados del siglo XIV. Al menos, así lo afirma el historiador Eduardo Muñoz Saavedra en su dossier «Ciudad y prostitución en España en los siglos XIV y XV».
En dicha obra señala que la medida «respondió, en parte, a la necesidad
de controlar un oficio condenado moralmente por el conjunto de la
sociedad medieval y sus instituciones». Pero no fue la única causa. El
español explica también que los burdeles se crearon para «encerrar en el
interior a las mujeres de vida airada apartándolas de la “comunidad sagrada”».
Una idea que corrobora, por ejemplo, una ordenanza murciana
de 1444 (año en que la urbe fundó su mancebía): «[mandamos] que todas
las malas mujeres rameras […] salgan de la ciudad de entre las buenas
mujeres e se vayan al burdel».
Con todo, lo que llevó a estamentos como el religioso a aceptar la prostitución fue la necesidad de controlar los impulsos de los jóvenes más alocados. Así lo determinan autores como la historiadora Noelia Rangel López en su dossier «Moras, jóvenes y prostitutas: acerca de la prostitución valenciana a finales de la Edad Media»:
«Si bien eran denigradas por su trabajo a causa del tabú del sexo, a
diferencia de otros grupos marginados eran consideradas como un “mal
necesario”». Para la experta española las meretrices ejercían un rol
social al «canalizar la violencia sexual» para que no se ejerciese
contra las mujeres honradas. «Por todo ello no debe extrañar que, desde
mediados del siglo XIV, de la mano del afán regulador de los municipios,
se empiece un proceso de institucionalización de la prostitución», completa.
Consejo de nobles presidido por Jaime II de AragónBajo estas premisas nació la prostitución pública
(llamada así por ser legal, y no por estar sufragada por el Estado) en
torno a la figura del burdel. Mes va, año viene, diferentes ciudades
inauguraron sus mancebías tras expulsar de las calles y tabernas a las
prostitutas. Así abrieron las puertas lupanares como el de Sevilla en 1337, el de Murcia en 1444 o el de Barcelona en 1448.
Con
todo, esta legalización demonizó también a otras muchas meretrices que
se negaron a dejar sus antiguas zonas de trabajo, aquellas que llevaban a
cabo su labor de forma externa a la ley. «La prostitución clandestina era la prostitución ilegal,
la que queda al margen de la ley, y por lo tanto la única perseguida y
castigada por la justicia. Generalmente el castigo era una sanción pecuniaria,
y en caso de que esta no pudiera pagarse […] la pena se pagaba con
azotes», añade la experta. Sobre estos mimbres se elevaría el prostíbulo
más grande de Europa: el inaugurado en Valencia.
Nace el burdel
El origen del gigantesco burdel hay que hallarlo en la reconquista de la urbe. Según afirman José Ignacio Fortea, Juan Eloy Gelabert y Tomás Antonio Mantecón en su libro «Furor et rabies: violencia, conflicto y marginación en la Edad Moderna»,
fue en aquellos años en los que «ganada la capital al Islam y ocupada
por los cristianos, las prostitutas se instalaron en Valencia, como
podía hacerlo un tabernero, un zapatero o cualquier profesional». Las
meretrices ejercieron su labor en calles, posadas y hostales hasta el
siglo XIV. Concretamente hasta 1321, en palabras del historiador del XIX
Manuel Carboneres. Ese fue el año en el que el rey
Jaime II hizo público un documento considerado, a día de hoy, como uno
de los primeros testimonios de la existencia de este lupanar. En el
texto, el monarca afirmaba «que ninguna mujer pecadora se atreva a
bailar fuera del lugar que ya tiene habilitado para estar».
Esta
fecha, no obstante, es la menos popular entre los historiadores. La
mayoría de los autores afirman que la primera referencia al burdel se
dio cuatro años después. Uno de ellos es Vicente Graullera, quien determina en su popular dossier «Los hostaleros del burdel de Valencia»
que «Jaime II ordenó en 1325 que las mujeres públicas se abstuvieran de
ejercer su profesión en las calles de la ciudad, debiendo mantenerse en
un lugar destinado para ellas».
Más allá de estas
pequeñas diferencias temporales, lo que está claro es que a principios
del siglo XIV ya se había habilitado un burdel para las prostitutas de
la zona fuera de las murallas de la urbe. Concretamente, cerca de «las
partidas ó barrios, como diríamos ahora, de Roteros, Moreria y la Pobla», en palabras de Carboneres.
«Ganada
la capital al Islam y ocupada por los cristianos, las prostitutas se
instalaron en Valencia, como podía hacerlo un tabernero, un zapatero o
cualquier profesional»
La siguiente referencia al burdel está más clara. Se dio en 1356 cuando,
tras la ampliación de las murallas de la ciudad, el prostíbulo se ganó
un hueco dentro de Valencia. La noticia fue bien recibida por las
trabajadoras, pero no gustó ni un ápice a las autoridades de la urbe.
«Con el tiempo la ciudad fue aumentando su población y las nuevas
edificaciones se fueron aproximando al área del burdel, lo que hizo
necesario procurar un mayor aislamiento del mismo», añade Graullera.
¿Cuál fue la solución para separar aquel recinto de la población?
Levantar un muro alrededor de la mancebía y dejar solo una entrada para acceder a la misma. Por si fuera poco, también se cegaron las calles ubicadas en las cercanías y se estableció un guardia en la puerta con potestad para quitar las armas a los clientes. Poco
a poco, el burdel de Valencia fue adquiriendo unas características
propias que le diferenciaban del resto de edificios similares. «Era
bastante singular respecto a los restantes barrios. Ubicado intramuros
pero alejado del centro urbano, próximo a la morería y al espacio
destinado a ciertas actividades gremiales consideradas insalubres […].
Ajeno a cuanto le rodeaba, disponía de su propio ambiente», añaden los
autores de «Furor et rabies: violencia, conflicto y marginación en la
Edad Moderna».
A nivel práctico, estaba organizado como una pequeña comunidad dirigida por un Regente.
Y así se mantuvo durante más de tres siglos. Años en los que terminó
siendo conocido como uno de los prostíbulos más grandes de toda la
Europa medieval.
Licencia para prostituirse
Durante los siglos que estuvo activo, el burdel de Valencia vio pasar decenas de mujeres públicas
(como eran conocidas las prostitutas). A día de hoy es difícil
establecer cuál fue el número máximo de meretrices que albergó el
prostíbulo entre sus muros, aunque la mayoría de autores coinciden en
que vivió sus mejores momentos a finales del siglo XV. En este sentido, un viajero afirmó en 1501 que contó «entre 200 y 300»
trabajadoras asentadas en el lupanar. Las cifras parecen exageradas,
pues la mayoría de los registros hacen referencia a la presencia de
hasta un centenar.
Lo que sí está claro es que no
provenían únicamente de dicha urbe. «La mayoría procedían de otros
reinos o localidades, quizá para eludir problemas personales o
familiares», determinan los autores de la obra colectiva. Tal era la
cantidad de ciudades de las que llegaban, que nuestras protagonistas
eran conocidas por su lugar de procedencia («la aragonesa» o «la de Murcia» son dos ejemplos de ello).
Otro
tanto sucedía con las religiones que profesaban las prostitutas, como
bien señala Rangel: «El acceso al burdel era libre tanto para ciudadanos
como para extranjeros cristianos, sin embargo, judíos y musulmanes tenían
prohibido mantener contacto físico con cristianos». En el burdel de
Valencia, las relaciones entre diferentes religiones estaban prohibidas.
Valencia e 1563- Anthonie Van Den WijngaerdePodría
parecer por el considerable número de prostitutas que las mujeres tan
solo debían llegar al burdel y ponerse a trabajar, pero nada más lejos
de la realidad. Por el contrario, toda aquella dama que quisiera vender
su cuerpo debía solicitar una licencia al Justicia Criminal (un cargo foral) y sumar más de 20 primaveras a sus espaldas.
La molestia, con todo, les resultaba provechosa a nivel económico pues
(con el paso de los años) las meretrices ubicadas en este lupanar llegaron a cobrar hasta el doble que el resto de sus compañeras.
A
nivel práctico, las prostitutas trabajaban durante una buena parte del
día. «Su horario no estaba sujeto a normas concretas, aunque en algunas
épocas sufriera limitaciones atendiendo a las circunstancias del
momento. La hora de mayor movimiento era el atardecer del día,
cuando, terminados los trabajos, crecía la afluencia de clientes en
busca de un rato de expansión», añade Graullera. Por descontado, y tal y
como señalan los autores de «Furor et rabies: violencia, conflicto y
marginación en la Edad Moderna», también influían en sus turnos eventos
masivos como ferias o mercados, los cuales solían atraer a cientos de viajeros hasta Valencia.
Santificar las fiestas
El
burdel de Valencia permanecía abierto durante casi todo el año. Tan
sólo había unas pocas excepciones en las que cerraba sus puertas, y la
mayoría se correspondían con fiestas religiosas. Las más destacadas eran
las jornadas de Semana Santa. Durante aquellos días
las mujeres públicas dejaban a un lado el trabajo y eran internadas en
algún centro religioso. Los días que pasaban de retiro espiritual obligatorio eran sufragados por la misma ciudad.
«El
día antes de la festividad las mujeres eran reunidas en el burdel, para
conducirlas ordenadamente al lugar de retiro, que era generalmente el Convento de las Arrepentidas de San Gregorio. Una vez allí se les impedía salir a la calle», añade Graullera en su obra.
Aquellas jornadas eran más que curiosas. Y es que, mediante continuas charlas y oraciones se buscaba que las prostitutas renunciaran a su trabajo
y volviesen al recto camino del Señor. Los conferenciantes les ofrecían
incluso ayuda para encontrar marido y les prometían otorgarles una gran
dote si pasaban por el altar (dinero que pagaba también la ciudad). A
pesar de que eran muy pocas las que dejaban la prostitución, el retiro
espiritual provocaba severos dolores de cabeza entre los rufianes (los «chulos» de la época). Estos trataban por todos los medios de boicotearlos para no perder su fuente de ingresos.
Además de Semana Santa (y de otras fiestas de similar importancia como las de «la virginidad de María»),
las autoridades prohibían a las prostitutas trabajar antes de la misa
de los domingos. Saltarse esta norma era algo sumamente grave. Años más
tarde la ley se hizo todavía más severa. «Los Jurados de Valencia
acordaron la imposición de una sanción de 20 sueldos a las mujeres del burdel, por el simple hecho de almorzar antes de oír misa en los días festivos», añade el experto español.
Organización
Intramuros
el burdel no era un edificio como tal, sino que estaba formado por
varias calles alrededor de las cuales se levantaban diferentes hostales (unos 15 en las mejores épocas del lupanar) y multitud de casas. Las prostitutas que recibían la licencia del Justicia Criminal
podían alquilar una habitación en la hospedería o, directamente, una de
las viviendas. En ambos casos sus caseros eran los llamados hostaleros,
los mandamases en la sombra de la mancebía. «Cada mujer cuidaba de su
casita con esmero, blanqueando su fachada, poniendo flores y
arreglándola según su gusto», completan los autores de la obra
colectiva.
Disponer de una de estas casitas era la mejor
opción para las prostitutas, pues les permitía tener una mayor autonomía
y alejarse un poco de las miradas de los hostaleros. «Se trataba de
casas pequeñas, en su mayoría de un solo piso, las cuales al decir de
quienes las visitaron presentaban un aspecto muy limpio y cuidado. Sus
fachadas estaban adornadas frecuentemente con flores enredadas y
arbustos aromáticos. Solían disponer de un patio trasero donde, además
de mantener algún cultivo, podían reunirse en las cálidas noches de
verano en animadas tertulias», añade Graullera.
«A
las mujeres se las podía ver sentadas en la puerta esperando la llegada
de clientes o charlando desenfadadamente con los hombres»
Haber arrendado una vivienda permitía a las meretrices trabajar de una curiosa forma: «A las mujeres se las podía ver sentadas en la puerta esperando la llegada de clientes o charlando desenfadadamente
con los hombres», completan los autores de la obra. Alrededor de las
urbanizaciones (si es que se las puede llamar así) bullía todo. Las
chicas se relacionaban con sus futuros clientes, disfrutaban de un
momento de asueto, presumían de sus joyas nuevas y, llegado el momento,
atendían a los hombres. Con todo, las prostitutas que alquilaban estas casas seguían dependiendo de los hostaleros, los verdaderos caciques del burdel de Valencia.
Estos
mandamases se encargaban de contratar a las meretrices; pactar con
ellas un sueldo; interceder ante el Justicia Criminal para que las
nuevas trabajadoras recibieran la licencia de mujeres públicas y atender
a las damas en el día a día (especialmente cuando se ponían enfermas y
no podían vender su cuerpo). Por si fuera poco, también hacían de
prestamistas y dejaban dinero a las chicas para que adquirieran desde
joyas, hasta vestidos. Ninguna de ellas podía abandonar el lupanar hasta
que liquidara todas sus deudas. En la práctica las tenían atrapadas.
En
este sentido, una buena parte de los viajeros que visitaron el burdel
de Valencia coincidieron en que las casas estaban muy bien cuidadas y
tenían un aspecto muy agradable. «También resaltan la sensación de las
prostitutas, alejadas de toda sordidez», añaden los expertos españoles en su obra.
Crímenes en el burdel
La
bebida y el jolgorio eran unos ingredientes perfectos para favorecer
las relaciones sexuales. Sin embargo, solían derivar también en todo
tipo de trifulcas entre clientes. Era entonces cuando entraban en acción
los guardias del burdel. La medida más eficaz para evitar estas
controversias consistía en prohibir la entrada a todo aquel que causase
problemas. Así lo atestigua la sentencia del Justicia Criminal de 1553
sobre un alborotador llamado Miguel Joan Scals al que se le exigió permanecer alejado del lupanar «sot pena de correr la ciutat ab açots y de vint y cinch dies de presó».
Los visitantes extranjeros resaltaron por escrito la «sensación de las prostitutas, alejadas de toda sordidez»
Por
desgracia, tampoco era raro que los rufianes ejerciesen la justicia a
su antojo cuando las damnificadas eran «sus chicas». Eso fue lo que
ocurrió en 1562 después de que un joven llamado Martí Aussias
acudiese al burdel y se negase a pagar los servios de una prostituta.
En principio fue expulsado, pero tuvo la problemática idea de regresar
la jornada siguiente. «Serían las ocho de la tarde cuando, sin saber de
donde le venía, recibió un fuerte golpe en la cabeza», explican Fortea, Eloy y Mantecón en su libro. Aunque logró huir, se llevó un buen susto y un tremendo puñetazo.Estos
no eran los únicos problemas que se daban en el lupanar. Además eran
habituales los robos a prostitutas, pues las joyas y los vestidos eran
bienes muy golosos para los pícaros. Con todo, el que únicamente hubiera
una salida en el burdel facilitaba la rápida identificación de los
criminales, así como su captura. En este caso, así como en el resto, la
figura que se ocupaba de aplicar la ley era el Regente.
Un personaje que, además, controlaba que la prohibición de introducir
armas se cumpliera e informaba al Justicia Criminal de las sanciones
contra los culpables.
Decadencia y clausura
El
burdel de Valencia funcionó a pleno rendimiento durante décadas. Sin
embargo, a mediados del siglo XVI empezó una lenta pero inexorable
decadencia que culminó en 1651. El mismo año en el que Fray Pedro de Urbina (Arzobispo
y Virrey de la ciudad) ordenó que las mujeres de malvivir abandonaran
su trabajo y pasaran «a servir, o estar en sus casas» so pena de ser
expulsadas de la ciudad en un plazo de diez días. Al religioso le costó
algo más de lo que pensaba acabar con las meretrices, pues no fue hasta 1671 cuando las pocas que quedaban fueron retiradas a un convento.
Así recoge Carboneres este
momento en su minuciosa obra sobre el burdel. «El de Valencia, que
según parece estaba protegido por personas de gran influencia, fue de
los burdeles que mas se resistieron; ya le habían abandonado sus
habituales inquilinas, con su cortejo de Celestinas, a quienes las
autoridades obligaron a buscar otro refugio, y todavía resistían en
dicho local siete mujeres, fundandose en que no tenían sitio en donde albergarse. En esta ocasión el jesuita valenciano P. Catalá diligenció que dichas mujeres fuesen conducidas al monasterio de San Gregorio de
esta ciudad, en donde pasó él mismo á convertirlas, lo que consiguió
con tan gran éxito, que según asegura el bibliógrafo Rodríguez, que pudo
ser testigo de estos sucesos, aquellas siete pecadoras se convirtieron
en siete ángeles».
El autor decimonónico señala, con
todo, que no fue una buena idea clausurar el burdel, pues provocó que
las mujeres se «desparramaran» por las calles: «¡En los pocos días que
estuvieron en Madrid las tropas del archiduque Carlos, el rival de Felipe V,
dejaron en los hospitales mas de 2.000 hombres ata cados del mal
venéreo! ¡Prueba grande de que no basta quitar un vicio por medio de un
decreto, cuando, como el presente, está fundado en nuestra flaca
naturaleza!».
Estenosis carotídea aterosclerótica
Actualización sobre la estenosis carotídea, su diagnóstico y tratamiento.
Los tratamientos no quirúrgicos para prevenir
el accidente cerebrovascular en los pacientes con estenosis carotídea
avanzaron considerablemente en los últimos años.
Los tratamientos quirúrgicos para restablecer
la luz de la arteria carótida – la endarterectomía o la colocación de un
stent - también son importantes, sobre todo en los pacientes con
estenosis aterosclerótica grave.
La endarterectomía generalmente se recomienda para pacientes con estenosis carotídea sintomática grave.
El stent es una opción para los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones con la endarterectomía.
Varios estudios aleatorizados están en marcha para analizar si la revascularización es mejor que el tratamiento no quirúrgico actual para la estenosis carotídea extracraneal asintomática.
Introducción
Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea
La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los
hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio
tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las
poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores
antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de
aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la
población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un
tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia
ecográfica de aterosclerosis carotídea.2
Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan
grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar
como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente
cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la
isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a
la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.
El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3 Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6 ► MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por
una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación
previa sobre el tema en 2007.7 ► IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis
carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía
computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).
En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis
carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad
del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen
criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de
corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden
afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la
arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y
proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.
La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10
Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica
para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12
La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar
para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin
embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes
sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se
seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La
arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras
que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis
grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un
12,1%.
El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es
bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14
las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las
complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15
Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la
carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable
para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la
ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía
por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia
en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la
ecografía es negativa.16
Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el
ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo
de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por
imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis
asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá
del grado de estenosis.
La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico
en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son
factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos
estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM
puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se
pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20 ► PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis
aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y
el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36
Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el
valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la
prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la
detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles
complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.
Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas.
Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de
detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con
enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir
también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la
probabilidad de estenosis carotídea.
La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con
evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una
arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes
con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39
Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de
referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la
ecografía.40
La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la
evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en
pacientes asintomáticos con:
(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.
(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión,
hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de
enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad
aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares
de ACV isquémico.41 ► TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del
ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar
varias recomendaciones basadas en la evidencia. ♦ Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol
de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la
prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no
cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42
múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con
enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen
aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44
La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y
clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria
del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no
se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a
revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y
después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el
procedimiento de revascularización.
En el estudio Asymptomatic Carotid SurgeryTrial
(ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent,
el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86%
de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una
media de duración de 3 meses pos procedimiento.
Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los
centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD
posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative
el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación
debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48
Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor
dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy
(ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de
miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban
aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban
aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49 ♦ Tratamiento antihipertensivo
El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50
Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no
informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo
plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional
rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad
carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar
la deficiencia neurológica.
Para pacientes asintomáticos la American Heart Association recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44
Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar
a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de
los pacientes con estenosis asintomática.44 ♦ Tratamiento hipolipemiante
El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil
para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el
empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste
de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja
densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l,
multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6
meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.
En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una
reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los
episodios coronarios importantes con atorvastatina.53
Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al
nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con
estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido
síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 dl.="" mg="" sup="">44
♦ Tabaquismo
El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se
debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser
necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se
fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C
reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios
disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la
enfermedad carotídea.56 ♦ Intervenciones para otros factores de riesgo
Se debe estimular el aumento de la actividad física en los pacientes
con aterosclerosis carotídea. En un estudio de más de 3 millones de
ecografías carotídeas, la intensidad de la actividad física referida por
el paciente se asoció con menor probabilidad de estenosis carotidea
aterosclerótica.57 La obesidad es otro factor de riesgo modificable. La cirugía bariátrica redujo en un 50% el riesgo de ACV.58 ► ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados 60
Siendo una técnica que puede tanto causar como prevenir el ACV, solo
los estudios con potencia estadística y seguimiento prolongado pueden
proporcionar evidencia confiable sobre los beneficios netos del
procedimiento. ♦ Pacientes sintomáticos
No se discute el beneficio neto de la endarterectomía carotídea en
pacientes con estenosis sintomática de moderada a grave. Un dato clave
es que los beneficios son mayores para los pacientes con estenosis más
grave. Un metanálisis de los tres estudios más importantes reunió datos
de 6092 pacientes y 35000 años-paciente.70
El análisis reveló que la endarterectomía era marginalmente
beneficiosa para pacientes con 50% - 69% de estenosis, con reducción
absoluta del riesgo anual del ACV isquémico homolateral del 4,6%. El
procedimiento fue mucho más útil para los pacientes con estenosis del
70% - 99%, con reducción absoluta anual del riesgo de ACV homolateral
del 16%.
Los mayores beneficios fueron para los hombres, los pacientes de 75
años o más y los pacientes aleatorizados dentro las 2 semanas
posteriores a su último episodio isquémico. Otro análisis conjunto de
datos del estudio ECST (European Carotid Surgery Trial) y del NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
llegó a la conclusión de que el mayor beneficio de la endarterectomía
es con la intervención quirúrgica precoz, preferentemente dentro de las 2
semanas.71 La revascularización precoz se ha vuelto común,
pero se debe tener en cuenta que en el paciente inestable con ACV en
evolución o AIT in crescendo el AIT tiene gran riesgo de ACV y muerte.73 ♦ Pacientes asintomáticos
Si bien la eficacia de la endarterectomía oportuna para la estenosis
carotídea grave está bien comprobada, los beneficios de la
endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática son
menos seguros. Dos estudios aleatorizados fundamentales apoyan la
endarterectomía para la estenosis asintomática: el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 67 y el ACST.69 Ambos incorporaron pacientes con por lo menos el 60% de estenosis.
El estudio ACAS controló a los pacientes durante 2,7 años y halló que
la intervención quirúrgica producía la reducción absoluta del riesgo de
ACV homolateral, ACV quirúrgico o muerte del 5,9%. El estudio ACST
controló a los pacientes durante 9 años y halló que el tratamiento
quirúrgico produjo una reducción absoluta del riesgo de cualquier ACV o
la muerte quirúrgica del 4,5%.
Aquellos que argumentan contra la endarterectomía en estos pacientes
señalan la disminución constante del riesgo de ACV en los pacientes con
tratamiento farmacológico desde la década de 1980 hasta 2010, y los
estudios recientes informan tasas de ACV homolateral <1 a="" o.="" por="" sup="">74
Hay estudios en marcha para dilucidar la importancia de la
endarterectomía en relación con el tratamiento farmacológico intensivo
en pacientes con estenosis carotídea asintomática.
El estudio multicéntrico Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE)-2, está comparando el mejor tratamiento farmacológico con la revascularización por endarterectomía o stent. 75 El
National Institute of Neurological Disorders and Stroke Carotid
Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid
Stenosis Trial (CREST-2) está efectuando una comparacion similar. ► ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTÍDEO
La angioplastia y el stent carotídeo surgieron como métodos que podrían ser más seguros que la endarterectomía. ♦ Pacientes de alto riesgo para endarterectomía
El estudio Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
(SAPPHIRE), con 334 pacientes, analizó si la colocación de un stent no
era inferior a la endarterectomía para pacientes de alto riesgo de
complicaciones posteriores a esta última.83 Se consideraron
pacientes de alto riesgo para complicaciones de la endarterectomía a los
que tenían antecedentes de oclusión carotídea o parálisis del nervio
laríngeo contralaterales, enfermedad coronaria grave y disección radical
o radioterapia cervicales. El stent carotídeo no fue no inferior a la
endarterectomía.80, 83 ♦ Pacientes sintomáticos
El Carotid Stenting Trialists’ Collaboration , con datos de
tres estudios aleatorizados, halló que cualquier ACV o muerte se
produjeron con frecuencia significativamente mayor en el grupo con stent
que en el grupo con endarterectomía.92 Asimismo, con datos
de cuatro estudios, halló que la endarterectomía era evidentemente
superior al stent en pacientes sintomáticos mayores de 70 - 74 años,
edades en las que aumenta el riesgo de ACV con el stent, pero no con la
endarterectomía.93
Los resultados alejados del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial
(CREST), con seguimiento hasta 10 años, no documentaron una diferencia
significativa entre la endarterectomía y el stent cuando incluyeron el
infarto de miocardio perioperatorio en el criterio de valoración
principal.90
El stent carotídeo generalmente tiene mayores tasas de ACV debido al
procedimiento que la endarterectomía en estudios aleatorizados. Sin
embargo, el cuadro es algo más complejo de lo que presupone el simple
conteo de los ACV. En el International Carotid Stenting Study(ICSS)-Magnetic Resonance Imaging Substudy,
se estudió a los pacientes con RM 1,5-T o 3,0-T a 1 - 7 días antes del
tratamiento, 1 - 3 días después del tratamiento y 27 - 33 días después
del tratamiento. Los pacientes con stent tenían mayor cantidad de
lesiones que los pacientes sometidos a endarterectomía, pero las
lesiones tendieron a ser más pequeñas y fue más probable que afectaran
la corteza y la sustancia blanca subyacente.94 El volumen
total de las lesiones no fue significativamente diferente entre ambos
grupos terapéuticos. No se conocen las consecuencias funcionales de
estas diferencias topográficas. ♦Pacientes asintomáticos
Alrededor de la mitad de los pacientes de CREST estaban asintomáticos
en la aleatorización. Un análisis estratificado según el estado
sintomático no reveló diferencia significativa para el criterio
principal de valoración de CREST en los pacientes asintomáticos.95 El Asymptomatic Carotid Trial (ACT)-1 aleatorizó a 1453 pacientes con riesgo estándar de complicaciones con la endarterectomía a endarterectomía o stent.91 No hubo inferioridad para el criterio principal de valoración. ♦ Factores que Influyen sobre el enfoque de la revascularización
Algunas consideraciones anatómicas y clínicas influyen sobre el
enfoque a adoptar (cuadro 4). Se argumentó que el stent carotídeo es
menos invasivo y por eso se podría suponer que es menos caro, pero en
estudios formales de rentabilidad esto no se confirmó.
Cuadro 4. Factores a considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea
Factor
Mejor opción
Edad >70 años
EC
Paciente con sintomatología reciente (<2 semanas="" td="">
EC
Vasos tortuosos o muy calcificados
EC
Oclusión carotídea contralateral
EC
Restenosis tras CEA anterior
SC
Operación o radiación cervicales previas
SC
Parálisis nervio laríngeo
SC
Riesgo periprocedimiento de:
Infarto de miocardio
SC
Lesión de nervio craneal
SC
ACV
EC
Muerte
EC
Riesgo a largo plazo de:
Infarto de miocardio
Sin diferencia
ACV
Sin diferencia
Muerte
Sin diferencia
SC: stent carotídeo
EC: endarterectomía carotídea
► EFECTO DE LA EXPERIENCIA SOBRE LOS RESULTADOS
La experiencia es importante tanto para la endarterectomía como para
el stent. Un registro hospitalario de Canadá y una auditoría de 10 años
del estado de Maryland, EE. UU, hallaron que el volumen de casos
operados por el cirujano se relaciona inversamente con el riesgo de
muerte tras la endarterectomía. 98, 99
La experiencia del cirujano, medida por el tiempo entre cada caso de
colocación de un stent carotídeo, fue un factor pronóstico independiente
de muerte, ACV o infarto de miocardio en el estudio Carotid Stenting for High Surgical-Risk Patients; Evaluating Outcomes Through the Collection of Clinical Evidence (CHOICE) 100 Varios otros estudios llegaron a conclusiones similares.101,102,103
Es necesario advertir que algunos cirujanos pueden tener un gran
volumen de casos operados debido a que emplean un umbral bajo para la
operación o la colocación de un stent. ► CONCLUSION
Los pacientes con ACV no incapacitante o AIT recientes necesitan
evaluación inmediata por posible estenosis carotídea grave y, si esta se
detecta, derivación para revascularización. Los pacientes con estenosis
asintomática también pueden ser candidatos para la revascularización,
pero es probable que el beneficio neto sea escaso, ya que estos
pacientes tienen bajo riesgo alejado de ACV sin la revascularización.
Técnicas como la ecografía transcraneal para evaluar la presencia de
microémbolos y la RM para evaluar la placa pueden contribuir a la
estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos y así identificar a
los pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la
endarterectomía o el stent, pero son necesarias más investigaciones.
Los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la
endarterectomía pueden tener menor riesgo de complicaciones con el
stent, como se señaló en el estudio SAPPHIRE. Sin embargo, en estos
pacientes de alto riesgo, es posible que ninguno de estos procedimientos
sea el curso de acción preferido debido al alto riesgo absoluto de
complicaciones con cualquiera de ellos.
Decidir si revascularizar a los pacientes y cómo hacerlo es solo
parte del tratamiento de la estenosis carotídea y no se debe olvidar la
importancia del control de los factores de riesgo, entre ellos la
hipertensión, la hiperlipidemia y el cese del tabaquismo.
Un cazador hadza vuelve al campamento con el puercoespín que han cazado al hombro.Jeff Leach
Cada vez más pruebas indican que cuanto más rica y diversa sea la
comunidad microbiana del intestino, menor será el riesgo de enfermar. La
dieta es clave para conservar la diversidad, como quedó demostrado de
manera asombrosa cuando un estudiante de grado siguió una dieta de McDonald’s durante 10 días,
y al cabo de cuatro nada más experimentó un descenso significativo de
la cantidad de microbios beneficiosos. Diversos estudios de amplio
alcance sobre humanos y animales han arrojado resultados similares.
El microbioma del intestino es una comunidad enorme formada por millones de bacterias que tiene una influencia
decisiva en el metabolismo, el sistema inmunitario y el estado de
ánimo. Estos hongos y bacterias habitan hasta el último recoveco del
tracto gastrointestinal. La mayoría de este “órgano microbiano”, que
pesa entre uno y dos kilos, está situado en el colon (el tramo principal
del intestino grueso).
Normalmente, los mayores cambios microbianos se observan en personas
con mala salud y un microbioma poco diverso e inestable. Lo que
ignorábamos era si un microbioma intestinal sano y estable podía mejorar
en tan solo unos días. La ocasión de comprobarlo se presentó de manera
poco corriente cuando mi compañero Jeff Leach
me invitó a hacer un viaje de estudio a Tanzania, donde él había vivido
y trabajado con los hadzas, uno de los últimos grupos
cazadores-recolectores que quedan en África.
Actualmente mi microbioma está considerablemente sano, y mi
diversidad intestinal –un parámetro que refleja el número y la
abundancia de las diferentes especies y constituye la mejor medida
general de una buena salud– era la más alta de las 100 primeras muestras
que analizamos dentro del proyecto MapMyGut. Una diversidad alta se asocia con un riesgo bajo de sufrir obesidad y muchas enfermedades. Los hadzas tienen una de las diversidades más ricas del planeta.
Jeff trazó el plan de investigación. Me propuso que, durante mi
estancia en el campamento del proyecto, pasase tres días comiendo todo
lo que pudiese como un cazador-recolector. Tenía que medir los microbios
de mi intestino antes de salir para Tanzania, mientras estaba con los
hadzas, y después de mi regreso a Reino Unido. No me estaba permitido
lavarme ni usar toallitas con alcohol, y se esperaba de mí que cazase y
recolectase con los hadzas lo más posible, lo cual incluía entrar en
contacto con las heces sueltas de niños hadzas y de babuinos rondando
por ahí.
Para ayudarnos a grabar el viaje me acompañaba Dan Saladino, el intrépido presentador y productor del espacio The Food Programme de la cadena BBC Radio 4, que estaba preparando un especial sobre los microbios de los hadzas.
Tras un largo y agotador vuelo al aeropuerto monte Kilimanjaro de
Tanzania, pasamos la noche en Arusha, una ciudad del norte del país.
Antes de ponernos en camino a la mañana siguiente, produje mi muestra de
heces de referencia.
Después de ocho horas de viaje en Land Rover por pistas llenas de
baches, llegamos a nuestro destino. Jeff nos llamó por señas para que
subiésemos a lo alto de una roca enorme y presenciásemos el más
maravilloso de los atardeceres sobre el lago Eyasi. Allí, a un tiro de
piedra del famoso yacimiento paleontológico de la garganta de Olduvai y
con la imponente llanura del Serengueti al fondo, Jeff nos explicó que
nunca estaríamos tan cerca de nuestro hogar en cuanto miembros del
género Homo como en el lugar en el que nos encontrábamos en ese momento.
Una dieta de un millón de años
Los hadzas salen a buscar los mismos animales y las mismas plantas
que los humanos han cazado y recolectado durante millones de años. Cabe
destacar que el baile de microbios humanos que se interpretó en esas
tierras durante miles de millones de años probablemente determinó
ciertos aspectos de nuestro sistema inmunitario y nos hizo ser como
somos en el presente. La importancia de estar en el país de los hadzas
no se me escapaba.
A diferencia de los miembros de esta tribu, que duermen alrededor de
una hoguera o en cabañas, a mí me dieron una tienda y me dijeron que
cerrase bien la cremallera porque había escorpiones y serpientes. Si
tenía que salir de noche a hacer pis debía tener cuidado en dónde
pisaba. Tras una noche de sueño interesante pero inquieto, me habían
recogido un buen montón de vainas de baobab para el desayuno.
El fruto del baobab constituye la base de la
dieta hadza. Rebosa vitaminas, sus semillas contienen grasas y, por
supuesto, tiene importantes cantidades de fibra. Estábamos rodeados de
baobabs que se extendían en la distancia hasta donde me alcanzaba la
vista
El fruto del baobab constituye la base de la dieta hadza. Rebosa
vitaminas, sus semillas contienen grasas y, por supuesto, tiene
importantes cantidades de fibra. Estábamos rodeados de baobabs que se
extendían en la distancia hasta donde me alcanzaba la vista. Sus frutos
tienen una cáscara dura, parecida a la del coco, que se rompe con
facilidad dejando ver una carne blanquecina que envuelve una semilla
rica en contenido graso. Los altos niveles de vitamina C le dan un
intenso e inesperado sabor cítrico.
Los hadzas mezclaron los trozos blancuzcos con agua y lo removieron
todo enérgicamente con un palo durante dos o tres minutos hasta que se
convirtió en unas gachas densas y lechosas que filtraron –o algo
parecido– en un tazón para mi desayuno. La bebida era sorprendentemente
agradable y refrescante. Como no estaba seguro de qué más iba a comer el
primer día, me bebí dos tazones, y de repente me sentí saciado.
Mis siguientes tentempiés fueron las bayas silvestres que crecían en
muchos de los árboles que rodeaban el campamento. Las más abundantes
eran los pequeños kongorobi. Estos refrescantes frutos,
ligeramente dulces, tienen 20 veces más fibra y polifenoles que las
variedades cultivadas, lo cual constituía un poderoso alimento para mi
microbioma intestinal. Almorcé tarde unos cuantos tubérculos ricos en
fibra que las recolectoras habían desenterrado con la ayuda de un palo
afilado y habían echado al fuego. En este caso costaba más esfuerzo
comerlos. Se parecían a un apio duro y terroso. No repetí ni me quedé
con hambre, seguramente debido a la cantidad de fibra del desayuno.
Nadie parecía preocupado por la cena.
Al cabo de unas horas nos pidieron que nos uniésemos a una batida de
caza en busca de un puercoespín, una delicia poco frecuente. Ni siquiera
Jeff había probado esa criatura en sus cuatros años de trabajo de
campo.
ampliar fotoMujeres hadzas asando unos tubérculos llamados ekwa.Jeff Leach
Los hadzas habían seguido la pista a dos puercoespines nocturnos de
20 kilos hasta su sistema de galerías en el interior de un termitero.
Tras unas cuantas horas de cavar y abrir túneles –evitando
cuidadosamente las espinas, afiladas como una hoja de afeitar–,
finalmente atravesaron a un par de animales con las lanzas y los sacaron
a la superficie. Encendieron una hoguera. Las espinas, la piel y los
órganos valiosos fueron separados con mano experta, y el corazón, los
pulmones y el hígado cocinados e ingeridos sin demora.
El resto de la carcasa, con su abundante grasa, se transportó de
vuelta al campamento para una comida comunal. Su sabor se parecía mucho
al del lechón. Los dos días siguientes el menú fue similar. El plato
principal incluía damán, un extraño ungulado de espeso pelaje y unos
cuatro kilos de peso, parecido al cuy y –precisamente él entre todas las
criaturas– emparentado con el elefante.
El postre, recogido de lo alto de un baobab, consistió en la mejor
miel dorada que habría podido imaginar jamás, con el añadido de un panal
repleto de las grasas y las proteínas aportadas por las larvas. La
combinación de grasas y azúcares hacía de nuestro postre el alimento con
mayor concentración de energía de la naturaleza, capaz de competir con
el fuego en lo que respecta a su importancia para la evolución.
En el país de los hadzas nada se desperdicia ni se mata si no es
necesario, pero se come una increíble variedad de especies de plantas y
animales (alrededor de 600, la mayoría de ellos pájaros) comparado con
lo que comemos en Occidente. La otra cosa que se me quedó grabada fue el
poco tiempo que dedicaban a conseguir el alimento. Parecía que no les
llevaba más de unas horas al día. Era algo tan sencillo como recorrer un
supermercado grande. Caminases en la dirección que caminases, había
comida: arriba, encima, y debajo de la tierra.
Aumento de la diversidad del microbioma
Veinticuatro horas después, Dan y yo estábamos de vuelta en Londres,
él con sus preciadas cintas de audio y yo con mis queridas muestras de
heces. Después de producir unas cuantas más, las envié al laboratorio
para que las analizasen.
Los resultados mostraron claras diferencias
entre la muestra inicial y las tomadas al cabo de tres días de dieta
recolectora. La buena noticia fue que la diversidad microbiana de mi
intestino había aumentado ni más ni menos que un 20%
Los resultados mostraron claras diferencias entre la muestra inicial y
las tomadas al cabo de tres días de dieta recolectora. La buena noticia
fue que la diversidad microbiana de mi intestino había aumentado ni más
ni menos que un 20%, y que incluía algunos microbios africanos
totalmente novedosos, como los del filo de los sinergistetes.
La mala noticia fue que, transcurridos unos días, los microbios
habían vuelto prácticamente al mismo punto en que estaban antes del
viaje. Pero habíamos aprendido una cosa importante: por buenas que sean
tu dieta y la salud de tu intestino, no son ni de lejos tan buenas como
las de tus ancestros. Todo el mundo debería hacer el esfuerzo de mejorar
su salud intestinal volviendo a asilvestrar
su dieta y su forma de vida. Ser más atrevidos en la cocina diaria y
volver a conectarnos con la naturaleza y con la vida microbiana que la
acompaña puede ser lo que todos necesitamos.
Tim Spector es catedrático de Epidemiología Genética del King’s College de Londres.
Jeff Leach es investigador visitante del King’s College de Londres.
Cláusula de divulgación:
Tim Spector es cofundador de Map My Gut Ltd, una
empresa dedicada a realizar pruebas de microbioma. Además, recibe
subvenciones del Consejo de Investigación Médica, el Instituto Nacional
para la Investigación de la Salud, la Fundación para la Investigación de
las Enfermedades Crónicas, y Alzheimer’s Research UK, y es autor de El mito de las dietas: Lo que dice la ciencia sobre lo que comemos.
Jeff Leach es fundador de Human Food Project, cofundador de Map My Gut LTd, y autor de ReWild.
Este artículo fue publicado originalmente en inglés en la web The Conversation.
La tasa de natalidad en Euskadi está entre las más bajas de la Unión Europea
Un niño recién nacido en Cruces.
Se sitúa en 8,7 nacimientos por 1.000 habitantes, un punto menos que hace cinco años
La tasa de natalidad en la Comunidad Autónoma vasca se encuentra entre las más bajas de la Unión Europea, con 8,7 nacimientos por cada 1.000 habitantes, por debajo de los 10 de media de la UE.
Según los últimos datos oficiales del Eustat y Eurostat, correspondientes a 2015, por detrás de Euskadi solo se situaron Grecia, Portugal e Italia. La media en España en este año fue de 9 nacimientos.
En el País Vasco, la tasa de natalidad se situaba en 2005 en 9,3 y en 2010 era de 9,7, por lo que en 5 años se ha perdido un punto porcentual.
También
destaca que en esos mismos años, 2005 y 2010, las tasas en los países
de la UE eran de 10,4 y 10,7 nacimientos de media por cada 1.000
habitantes, por lo que siempre han sido superiores a las registradas por
en el periodo 2005-2015 en Euskadi.
La tasa de España
también era muy baja en el año 2015, de 9 nacimientos por cada 1.000
habitantes, aunque resultaba un poco superior a la del País Vasco.
También en los años 2005 y 2010 registró tasas superiores a la vasca, de
10,6 y 10,4 nacimientos, respectivamente.
En el ránking
de países de la UE, la tasa de nacimientos en la comunidad autónoma en
2015 solo superaba a la de Italia (8 nacimientos por cada 1.000
habitantes), Portugal (8,3) y Grecia (8,5).
Por el
contrario, las tasas más elevadas de natalidad registradas en la UE
correspondían a Irlanda (14,1), Francia (12), Reino Unido (11,9) y
Suecia (11,7), entre otros.
martes, 29 de agosto de 2017
Las enfermedades autoinmunes aumentan el riesgo cardiovascular y de mortalidad
El lupus y la
artritis reumatoide son las enfermedades que tienen asociado un mayor
riesgo cardiovascular y de mortalidad general, seguido de las patologías
inflamatorias del intestino, como Crohn y la colitis ulcerosa. Así
concluye un estudio, publicado este mes en la revista Heart, tras analizar a casi un millón de personas durante un período de seis años.
Investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones
Médicas (IMIM) y del IDIAP Jordi Gol acaban de publicar un artículo
donde indica que las enfermedades autoinmunes aumentan
significativamente el riesgo cardiovascular y de mortalidad general.
Esto es particularmente marcado en personas con artritis reumatoide o
lupus eritematoso sistémico.
Además, los expertos han observado
que las patologías inflamatorias intestinales, como la enfermedad de
Crohn o la colitis ulcerosa, incrementan el riesgo de ictus y el de
mortalidad por cualquier causa. El artículo se publica este mes en la
revista Heart.
La artritis reumatoide afecta entre 150.000 y 200.000 personas en
España, y la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa a unas 100.000
personas
Para llevar a cabo el estudio se ha seguido una muestra de pacientes
durante seis años que incluyó a casi un millón de personas con edades
comprendidas entre los 35 y los 85 años, sin antecedentes de enfermedad
cardiovascular.
Según los autores, el gran tamaño de la muestra ha
permitido estimar la incidencia de eventos cardiovasculares y la
mortalidad en personas diagnosticadas de enfermedades autoinmunes.
La
prevalencia de algunas de estas enfermedades es relativamente
frecuente, por lo que su impacto no es bajo. Así, se estima que la
artritis reumatoide afecta entre 150.000 y 200.000 personas en España, y
la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa a unas 100.000 personas,
aproximadamente.
"Queríamos ver si se incrementa el riesgo de
enfermedad coronaria, ictus o mortalidad general en personas con
patologías autoinmunes de carácter inflamatorio, como Crohn, colitis
ulcerosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o
espondilitis anquilosante, y establecer su incidencia por cada
patología", explica María Grau, investigadora principal del artículo,
del grupo de Epidemiología y Genética Cardiovascular del IMIM.
Los
resultados del estudio constataron que trastornos sistémicos del tejido
conectivo –por ejemplo el lupus– y la artritis reumatoide son las
enfermedades que tienen asociado un mayor riesgo cardiovascular y de
mortalidad general, seguido de las patologías inflamatorias del
intestino, como Crohn y la colitis ulcerosa, que suponen un incremento
del riesgo de ictus y de mortalidad. Reducir su incidencia
Aunque
estudios anteriores ya habían mostrado una relación entre las
enfermedades inflamatorias autoinmunes crónicas con el riesgo
cardiovascular, el amplío tamaño de la muestra y el tipo de diseño del
presente estudio permite que estos resultados sean más generalizables.
El amplío tamaño de la muestra y el tipo de diseño del presente estudio permite que estos resultados sean más generalizables
"Se cree que el aumento del riesgo cardiovascular y de mortalidad en
la artritis reumatoide y el lupus son debido a la interacción de la
inflamación, los factores metabólicos, la terapia y los factores
relacionados con la enfermedad", explica María Grau.
"Por tanto,
desarrollar nuevas herramientas para la predicción de eventos
cardiovasculares que incorporen biomarcadores de actividad de las
enfermedades inflamatorias autoinmunes, podría ayudar a reducir la
incidencias de estos eventos", añade. La prevención, la clave
La
prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares es una
prioridad primordial de la agenda de salud pública, ya que es la
principal causa de muerte en el mundo desarrollado y está aumentando en
los países en desarrollo. La base común de dichas patologías es la
aterosclerosis, un proceso degenerativo inflamatorio presente durante
toda la vida de una persona.
Los trastornos autoinmunes afectan a
la población en la etapa de la vida más productiva y son además muy
discapacitantes. Su detección precoz es fundamental porque hay un
periodo, al inicio de la enfermedad, donde todavía se puede evitar el
daño permanente que puede derivar en otros órganos.
Para los
autores, una mejor comprensión de la relación entre estas condiciones y
la morbilidad cardiovascular puede ayudar en la evaluación temprana y el
manejo de los factores de riesgo, mejorando los resultados a largo
plazo de los pacientes con estas patologías.
Referencia bibliográfica:
Baena-Díez JM,
Garcia-Gil M, Comas-Cufí M, Ramos R, Prieto-Alhambra D,
Salvador-González B, Elosua R, Dégano IR, Peñafiel J, Grau M. The
Association Between Chronic Inmune-Mediated Inflammatory Diseases and
cardiovascular Risk. Heart. 2017.
EN ESTADOS UNIDOS
Las grandes farmacéuticas, en el ojo del huracán de la epidemia de heroína
Las demandas se acumulan por el agresivo y engañoso 'marketing' de los opiáceos que engancharon a muchos ciudadanos
Los reguladores empiezan a endurecer los controles tras asumir "complicidad"
Candance Crupi, madre de un joven que murió de sobredosis de
heroína, habla en una vigilia por las víctimas de esta droga, en Staten
Island, Nueva York, el pasado 24 de agosto. /
AFP / SPENCER PLATT
En la crisis de los opiáceos que consume Estados Unidos y
ante la que Donald Trump ha anunciado que declarará la emergencia
nacional, no en balde las sobredosis de heroína y de estos
fármacos causan unas 140 muertes al día, hay tantas responsabilidades
que es difícil exculpar a alguien. El consenso, no obstante, es que la industria farmacéutica ha desempeñado un papel clave puesto que contribuyó a inundar el mercado de adictivos fármacos con
agresivas y engañosas tácticas de 'marketing' por las que ahora
acumula demandas. Los medicamentos, además, allanaron el camino al
caballo: cuatro de cada cinco adictos a la heroína fueron antes
consumidores de opiáceos de receta. Varios estados, condados y ciudades
lideran la campaña en los tribunales y se acusa a las farmacéuticas de
gastar millones en campañas que "trivializan el riesgo de los opioides a
la vez que exageran los beneficios de usarlos para el dolor crónico".
Ninguna farmacéutica está más señalada que Purdue, que en 1996 sacó al mercado OxyContin, una pastilla de oxicodona pura.
Aseguró que permitía aliviar el dolor durante 12 horas y que
representaba menor riesgo de abuso y adicción que otros fármacos.
Realizó también una intensa campaña de promoción entre médicos. Y solo
en el 2001, cuando se comprobó que la adicción y el crimen relacionados
con el uso de su medicamento se habían disparado en partes del país,
retiró sus afirmaciones fraudulentas.
En el 2007, Purdue y tres de sus directivos se declararon
culpables en un caso federal penal por falso 'marketing' y la
farmacéutica acordó pagar 635 millones de dólares. Se calcula que la
compañía ha ingresado 35.000 millones desde que lanzó OxyContin.
El modelo del tabaco
En las demandas se intenta seguir el modelo usado contra las tabacaleras,
pero las posibilidades de éxito son más reducidas. En los casos
planteados por demandantes individuales los tribunales han apuntado a la
responsabilidad personal en la adicción o la sobredosis, a que a
diferencia del tabaco a menudo se usa el fármaco de forma distinta a
como está indicado o a que el 'marketing' agresivo se dirigió a los
médicos, no a los pacientes. Y aunque los estados han tenido hasta ahora
algo más de éxito al poder alegar que las farmacéuticas han provocado
una "molestia pública" con costes para los servicios de salud, no ha
habido aún una gran victoria.
Otros responsables
En la crisis de los opiáceos, no obstante, hay más
responsables, incluyendo doctores que cedieron a la presión y
prescribieron a diestro y siniestro. También la comunidad científica y
médica de EEUU (el único país que vio el dolor crónico no tratado como
una epidemia) que publicó y se apoyó en documentos que minimizaban el riesgo de
adicción a los opiáceos. El más llamativo es una carta de cinco frases
aparecida en una publicación médica. Aunque hablaba de baja adicción en
una pequeña muestra de pacientes medicados durante su hospitalización,
los detalles fueron perdiéndose y el párrafo acabó siendo citado
repetidamente como "un estudio de referencia".
También empiezan a aceptar su responsabilidad los reguladores y, en especial, la Agencia del Medicamento (FDA),
que relajó las normas de pruebas y aprobó un opiáceo tras otro, incluso
los que sus propios expertos desaconsejaban por su alto riesgo de
adicción. Su nuevo director, Scott Gottlieb, reconoció
en febrero que fueron "cómplices" en la crisis, aunque matizó que fue de
forma "involuntaria". Y la agencia en junio inició el primer intento de
retirar un opiáceo del mercado por las "consecuencias del abuso en la
salud pública".
La crisis es también resultado de un sistema de salud que
es más industria que servicio. Farmacéuticas, proveedores médicos y
aseguradoras tienen capacidad de influir en la política. El foco en el
beneficio económico contribuyó a que se diera prioridad a la
prescripción de opiáceos frente a tratamientos más caros y complejos
para mitigar o controlar el dolor. Se lo decía el año pasado a 'The
Guardian' Joe Manchin, senador de Virginia Occidental: "Es una epidemia porque tenemos un modelo de negocio para ello. Sigan la pista del dinero".
ALLA POR LOS AÑOS '80 UN FINANCISTA ESPAÑOL QUE RESULTO UN VULGAR FARSANTE Y ESTAFADOR,ADMIRADO POR TODO EL PAIS,DE NOMBRE MARIO CONDE ERA AMIGUETE DE PUTAS Y FARRAS DEL HIJO DE UN RICACHON,MEDIO BOLUDO LLAMADO JUAN ABELLO.
CONDE LE MOSTRO A ABELLO QUE LAS FINCAS DE PLANTACION LEGAL DE ADORMIDERA UN LABORATORIO DE SU FAMILIA,ALCALIBER,PODIAN SER UN GRAN NEGOCIO.
OPIO LEGAL EN EUROPA,AUTORIZADO POR FRANCO AL PADRE DE ABELLO PARA CALMAR EL DOLOR DE LOS FASCISTAS Y NAZIS HERIDOS.
AQUELLAS HECTAREAS Y EL LABORATORIO ARTESANAL,ALCALIBER DE TOLEDO TIENE HOY MAS DE 20.000 HECTAREAS DE ADORMIDERA.
VIGILADAS POR LA GUARDIA CIVIL Y LA DEA YANQUI SON UN FORMIDABLE NEGOCIO.
SI HAY MILLONES DE FACTURACION FALSA Y ENGAÑOS A HACIENDA CON EXPORTACIONES A EEUU,YA TIENEN LA BASE DEL NEGOCIO.
SI LE AGREGAN LA EXTENSION A SALTA EN ARGENTINA DE LA MANO DE LA FAMILIA BLAQUIER ...YA SABEN COMO LLEGA A EEUU .
Y COMO NO QUIEREN QUE LES JODAN EL NEGOCIO LOS YORUGAS CON LA MARIA LEGAL;LOS BANCOS YANQUIS SE NIEGA A TRANSFERIR DOLARES SUCIOS,BLOQUEAN EL CONSUMO DE MARIA Y EXPANDEN EL DEL OPIO .
¿"CUAL ES LA PARTE QUE NO ENTIENDEN LOS CAPITALISTAS"?
ANOCHE SOÑE CON TOFFANETTI,EL RESTORAN MADRILEÑO DONDE IBAMOS LOS DOMINGOS CON HAYDEE Y LOS CH¡COS
PERO
ERA UNA FIESTA Y TENÍA UNA CARACTERISTICA,ESTABAN MIS VIEJOS,MIS
ABUELOS,MIS TIAS Y PRIMOS,LA FAMILIA DE HAYDEE Y TENIA CUATRO HIJOS Y
TODOS ESTABAN EN CUALQUIER EDAD.
EN UN MOMENTO LE PREGUNTE A MI VIEJO QUE ESTABAN HACIENDO.
"TE ESTAMOS DANDO LA BIENVENIDA"
Y MI HIJO GON ME DECÍA QUE ERA LA DESPEDIDA.
lunes, 28 de agosto de 2017
Confirmado: hacer ejercicio durante el embarazo es bueno para el feto y la madre
Investigadores
españoles han aclarado las dudas sobre la actividad física recomendable
durante la gestación. Su trabajo destaca que el ejercicio debe ser
realizado no solo por mujeres sanas previamente activas, sino que es un
buen momento para iniciarse en un estilo saludable. Las ventajas son
claras tanto para el feto como para la madre.
Verónica Fuentes.
Los
expertos señalan que es importante la combinación de trabajo aeróbico y
de fuerza en cada sesión de ejercicio físico. / Fotolia
Ganancia excesiva de peso, preeclampsia, diabetes gestacional, parto
por cesárea, dolor lumbar e incontinencia urinaria, son algunos de los
riesgos que tiene llevar una vida poco saludable durante el embarazo.
Un estudio realizado por expertos de la Universidad Camilo José Cela (UCJC), publicado en el Journal of American Medicine Association (JAMA),
define las pautas de ejercicio físico durante el embarazo que han
demostrado mayores beneficios fisiológicos, tanto maternos como fetales.
Además de prevenir el aumento excesivo de peso, el ejercicio
reduce riesgos como la macrosomia fetal, la preeclampsia, la diabetes
gestacional y las cesáreas
“El porcentaje de mujeres que cumplen las recomendaciones de
ejercicio durante el embarazo es muy bajo”, explica a Sinc María
Perales, autora principal del trabajo e investigadora del departamento
de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. “Esto se debe en parte
a la incertidumbre existente acerca de qué tipo de ejercicio se debía
recomendar y cuál evitar”.
Sin embargo, el nuevo trabajo confirma
que hay sólidas evidencias científicas para asegurar que el ejercicio
moderado durante el embarazo es seguro y conveniente para el feto y la
madre.
Entre los beneficios confirmados se encuentran: prevención
de ganancia excesiva de peso (factor fundamental en la transmisión
intergeneracional de obesidad), menor riesgo de macrosomia fetal (bebés
que nacen con un peso superior a 4 kilos), de preeclampsia, diabetes
gestacional, parto por cesárea, dolor lumbar, dolor pélvico e
incontinencia urinaria.
Es más, no supone un riesgo de parto
pretérmino, bajo peso al nacer ni estrés fetal; siempre y cuando la
mujer no presente ninguna contraindicación médica u obstétrica para su
práctica.
“Los ejercicios recomendados en nuestro trabajo deben
ser realizados no solo por gestantes sanas, sino también por mujeres
sedentarias antes del embarazo, siendo este un buen momento para
iniciarse en un estilo físicamente activo”, añade Perales. “Igualmente
entre aquellas en riesgo de obesidad o sobrepeso, diabetes gestacional e
hipertensión crónica”. ¿Cuál es el ejercicio físico recomendado?
De
acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés), la nueva investigación
enfatiza las pautas de actividad física que ha demostrado ser más
beneficiosa durante este periodo, así como los ejercicios que deben
evitar estas mujeres, ya que podrían suponer un riesgo para el feto.
La actividad física puede iniciarse en la semana nueve de gestación y prolongrarse hasta la semana 39
En cuanto al tipo de ejercicio, duración y frecuencia semanal, los
expertos señalan que es importante la combinación de trabajo aeróbico y
de fuerza en cada sesión, que debe ser de 45 a 65 minutos, durante tres o
cuatro días a la semana.
La intensidad debe ser en todo caso
moderada, aunque debe analizarse para cada mujer y controlarse durante
toda la sesión. La actividad física puede iniciarse desde la semana
nueve a 12 de gestación (después de la primera visita perinatal) hasta
la semana 38-39 de embarazo.
Modalidades como el pilates o el
yoga, frecuentemente recomendados durante este periodo, no están
asociados con los beneficios fisiológicos descritos, sino con mejoras en
la salud metal y reducción del dolor.
Con respecto al ejercicio
que se debe evitar, “todo el que resulte extenuante (90% frecuencia
cardiaca máxima), ya que puede aumentar el riesgo de hipertermia,
deshidratación o reducción del flujo uterino con el consecuente riesgo
de comprometer la salud fetal”, subraya Perales.
De la misma forma
hay que posponer las carreras de larga distancia, trabajos de pesas y
de contracción isométrica intensos, saltos, ejercicios con riesgo de
impacto y caídas o en posición de tendido supino (boca arriba).
Referencia bibliográfica:
María Perales; Raúl Artal; Alejandro Lucia. ‘Exercise During Pregnancy’. JAMA 2017; 317(11):1113-1114. Doi:10.1001/jama.2017.0593
