Así aprenden los médicos estadounidenses de la sanidad cubana
El
hospital Salvador Allende acoge a 5.000 estudiantes de medicina, la
mayoría procedentes del África subsahariana y de Latinoamérica, pero
también norteamericanos
Ver fotogaleríaSamantha Marie Moore, de Detroit, Michigan, alumna de sexto curso en la ELAM, examina a Estrella Gómez Mesa, de 76 años.Allison Shelley
El hospital Salvador Allende es un oasis verde en el deteriorado
barrio habanense de El Cerro, lejos de los hoteles costeros y los
restaurantes para turistas de la capital cubana. El complejo
hospitalario, construido originalmente en 1899 como centro de atención
para los emigrados españoles de origen asturiano, está compuesto por
edificios de columnatas dispuestos en medio de parques bien cuidados. Es
lógico que recuerde a una pequeña universidad de artes liberales: el
Salvador Allende es ahora un hospital docente, con 532 camas y más de
5.000 estudiantes de medicina, la mayoría procedentes del África
subsahariana y de Latinoamérica. Incluso hay algunos estudiantes
estadounidenses.
Samantha Moore, de Detroit, estudia sexto curso y
trabaja en la sección de gerontología, aprendiendo a cuidar ancianos. En
un espacioso edificio lleno de azulejos de colores y luz natural, los
pacientes geriátricos charlan sentados en la galería, al calor del sol
matutino. Moore se inclina sobre una de ellos, Ofelia Favier, que ha
perdido una pierna debido a la diabetes y está hospitalizada por
deshidratación. Mueve las manos por el cuerpo de esta paciente de
delicada constitución, apretando y pulsando levemente. “Buenos días,
mami”, dice. “¿Cómo se siente? ¿Ha pasado buena noche? ¿Le duele algo?”.
Ofelia, de 85 años, no está de buen humor. “Nunca me
duele, estoy bien. Ya no tengo fiebre. Tengo hambre. Ojalá la cafetería
se diese prisa”. Moore suelta una carcajada y se va para ver cómo va el
desayuno, compuesto por arroz, alubias y huevos.
“Me encanta la atención a los pacientes”, dice la
alumna. En Cuba, los estudiantes aprenden la importancia de los factores
de diseño medioambiental. Moore observa que la luz natural del
pabellón, la libre circulación del aire y los suaves colores pastel
contribuyen a la recuperación del paciente. “Es una educación asombrosa;
en Estados Unidos esto no se aprende”. Se ha demostrado
que la libre circulación del aire es más eficaz que el aire
acondicionado y el aire recirculado que a menudo se ve en los hospitales
estadounidenses y que constituyen un factor significativo en las tasas
de infección hospitalaria.
Casi todos los estudiantes de la ELAM reciben
formación gratuita, gracias a becas concedidas por el Estado cubano o
por su propio país. A cambio, se espera que regresen a su país natal y
trabajen con comunidades médicamente desatendidas
Moore es una de las 93 estudiantes estadounidenses de la
Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM). En cierto sentido, es la
respuesta cubana a la Kennedy School of Government creada por Harvard,
que forma a profesionales de todo el mundo. Pero a diferencia de la
Kennedy, que va más dirigida al grupo de Davos, los alumnos de la ELAM
se están formando específicamente para trabajar en comunidades de rentas
bajas. Casi todos los estudiantes de la ELAM reciben formación
gratuita, gracias a becas concedidas por el Estado cubano o por su
propio país. A cambio, se espera que regresen a su país natal y trabajen
con comunidades médicamente desatendidas, usando la medicina de bajos
recursos y centrada en la prevención que por lo general se practica en
Cuba.
En Estados Unidos, solo un pequeño número de estudiantes
de medicina se especializan en atención primaria, y el porcentaje de
los que deciden ejercer como médico de cabecera descendió un 50% entre
1997 y 2005, según The New England Journal of Medicine. En
2013-2014, menos del 10% de los titulados en medicina hicieron la
residencia en la especialidad de familia (centrada en la atención
primaria), según un informe de la Academia Estadounidense de Médicos de
Familia. El informe señalaba “la desatención de las facultades a una
medida clave de la responsabilidad social”.
Moore, de 35 años, siempre había querido estudiar
medicina pero no tenía dinero para hacerlo. Por eso hizo un máster en
informática. Como muchos estudiantes estadounidenses, encontró el ELAM a
través del programa Pastores por la Paz,
una organización neoyorquina que colabora con la escuela en la
selección de estudiantes estadounidenses. Se sintió inspirada por un
sermón del director fundador de la organización, el reverendo Lucius
Walker, ya fallecido, que describía la ELAM como un lugar que permite
formarse como médico para trabajar con los pobres y aquellos que sufren
una atención médica deficiente.
ver fotogaleríaLa
doctora Vallentina Cuello Vargas usa un cadáver para explicar el
sistema vascular a alumnos de anatomía de primer curso en la Escuela
Latinoamericana de Medicina (ELAM).Allison Shelley
Cuando vuelva a Detroit, Moore quiere trabajar en
medicina interna. Incluso quiere incorporar a su trabajo la atención
domiciliaria, una práctica común en Cuba. “No entiendo por qué las
personas con dificultades para acudir a una clínica no pueden acceder a
un médico”, explica.
La necesidad de médicos es urgente en todo el mundo.
Actualmente, en los países en desarrollo hay un déficit de siete
millones de doctores, enfermeros y otros trabajadores sanitarios, y se
prevé que la cifra prácticamente se duplique en los próximos 20 años. La
Organización Mundial de la Salud advierte de que los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas, como reducir la mortalidad materna e infantil, no se lograrán sin más personal en este ámbito.
A pesar de la nueva financiación de la que se dispone
hoy en día para la sanidad mundial, la formación de profesionales sigue
siendo una de las necesidades más desatendidas. Repartir fármacos para
urgencias es una cosa; pero la enseñanza intensiva de varios años que se
necesita para formar médicos exige un compromiso mucho mayor.
La ayuda exterior depende notablemente de la moda: hace unos años, la
parábola del “enséñale a pescar” era omnipresente. Pero como suele
suceder, una cosa es la retórica y otra la realidad. La mayor parte de
la ayuda extranjera de hoy en día se dedica a obtener un resultado
determinado, como luchar contra una enfermedad, proporcionar alimentos
de emergencia o aliviar las consecuencias de un desastre natural o una
crisis. El modelo cubano adopta un planteamiento completamente distinto:
enseña a las personas aptitudes esenciales, para que esas personas
puedan responsabilizarse de sus propios resultados.
La ELAM se creó en 1999, tras el huracán Mitch,
que devastó el Caribe y Centroamérica. La idea era la de ayudar a
sustituir a los médicos que habían perdido los vecinos de Cuba. Desde
entonces, la escuela ha formado a más de 26.000 galenos de 124 países de
todo el mundo.
La necesidad de médicos es urgente en todo el
mundo. En los países en desarrollo hay un déficit de siete millones de
doctores, enfermeros y otros trabajadores sanitarios
En una pequeña clase de laboratorio hay dos docenas de
alumnos procedentes de Chad, Sierra Leona, Angola, Sudáfrica, Congo,
Belize y Nueva Jersey. “Siempre que nos hablan de epidemias, lo hacen
compañeros que las han experimentado de primera mano”, explica Agyeiwa
Weathers, de Newark. Por ejemplo, Saada Ly, estudiante de Conakry,
Guinea, recordaba las repercusiones que tuvo la falta de trabajadores
sanitarios durante el brote de cólera de 2015. “Todo el mundo vio que el
sistema sanitario de mi país era deficiente”, dice.
Los estudios de medicina de la escuela duran seis años,
frente a los cuatro de las facultades estadounidenses. Los dos años
adicionales se dedican a estudiar sanidad pública, medicina tropical, y
el singular énfasis de Cuba en la prevención. Los médicos aprenden a
hacer diagnósticos basándose en el conocimiento de las condiciones de
trabajo y de vida de sus pacientes, y relacionándose con ellos,
tocándoles y escuchándoles.
A la ELAM empezaron a asistir alumnos estadounidenses en
2005, cuando los miembros del Grupo Negro del Congreso se reunieron con
Fidel Castro y oyeron hablar del programa de formación. El
representante Bennie Thompson le comentó al líder cubano que los
votantes de sus circunscripciones carecen de acceso a una buena atención
sanitaria. Castro ofreció de inmediato 500 puestos para alumnos
estadounidenses. Hasta la fecha se han titulado 134 estadounidenses, y
más de 50 de ellos están ahora realizando programas de especialización.
En las aulas de la ELAM no hay portátiles. A diferencia
de las facultades de medicina estadounidenses, donde la mayor parte de
la formación se imparte en el aula, los estudiantes de medicina cubanos
pasan mucho tiempo atendiendo a los pacientes y practicando
procedimientos como insertar un catéter, colocar un hueso roto o atender
un parto.
Esa formación práctica es útil cuando vuelven a Estados
Unidos, comenta Susan Grossman, directora del programa de médicos
residentes en el Woodhull Medical Center de Brooklyn, al que asisten
tres titulados de la ELAM. Cuando empiezan su residencia, explica
Grosmman, tienen mucha más experiencia clínica que el titulado medio de
una facultad de medicina estadounidense.
ver fotogaleríaEnfermeras
caminando entre los edificios del Hospital Salvador Allende. Todos los
alumnos estadounidenses de la ELAM realizan los estudios de tercero a
sexto curso de medicina en este centro.Allison Shelley
Woodhull, un hospital público, está especializado en
atención comunitaria centrada en el enfermo, por lo que los titulados de
la ELAM encajan de forma natural. “Estos tres residentes están muy
centrados en los pacientes, y tienen excelentes dotes de comunicación”,
comenta Grossman. “No sé si se debe a su formación o a su personalidad.
Tienen una formación clínica excelente”.
En Cuba, los médicos aprenden a hacer diagnósticos
basándose principalmente en el examen personal, y se pueden pasar horas
con los pacientes si la situación lo requiere. Usan los análisis de
sangre y las pruebas radiológicas para confirmar su diagnóstico. Muchos
médicos formados en Estados Unidos, por el contrario, confían en las
pruebas para guiar sus diagnósticos.
“En algunos países, la tecnología se ha convertido en un
sustituto del pensamiento médico”, señala Enrique Beldarraín,
epidemiólogo e historiador de la sanidad pública que trabaja en el
Centro Nacional de Información de Ciencia Médicas cubano.
Al principio, la formalidad del sistema médico
estadounidense resultaba chocante, comenta Joaquín Morante, titulado de
la ELAM y ahora residente de tercer año en Woodhull. Morante, que se
crio en el Bronx y estudió los primeros años de medicina en Cornell,
recuerda que un especialista le recriminó que se dirigiese a un paciente
con un “Hola, colega, ¿cómo va eso?”. Él defiende su estilo: “Les hablo
como un neoyorquino más”, dice.
Una práctica común en Cuba es que los médicos
hagan visitas domiciliarias, algo que en Estados Unidos muchos solo
conocen por la televisión
Morante reconoce que hay algunos problemas médicos para
los que Cuba no le ha preparado. Una es la resistencia generalizada a
los antibióticos que se observa en los hospitales estadounidenses. Y a
diferencia de lo que sucede en Estados Unidos, las heridas por arma de
fuego son extremadamente raras en Cuba.
Otra alumna, Keresse Gayle, que creció en Florida y
Nueva Orleans, completaba no hace mucho su residencia en el Newark Beth
Israel. Afirma que, desde un punto de vista médico, el principal cambio
de Cuba a Estados Unidos “fue el pasar de no tener suficientes opciones a
tener demasiadas”.
Los estudiantes de la ELAM no están ni mucho menos
mimados. Gayle recuerda que dormía en una habitación con otras nueve
chicas, guardaba sus cosas en una taquilla, y compartía un baño con 50
personas. Los estudiantes reciben una pequeña asignación económica y
necesidades básicas como desodorante, compresas y pasta de dientes,
están cubiertas. “En Estados Unidos estamos acostumbrados a cierto nivel
de comodidad”, comenta. “Allí no tienes agua corriente las 24 horas. A
veces hay apagones. Es un lugar difícil”.
Una calurosa tarde de miércoles tenía lugar en la ELAM una clase
improvisada. Cassandra Cusack Curbelo, alumna de sexto que se crio en
Miami, se había detenido para hablar con unos estudiantes de tercero
sudafricanos que se refugiaban del calor sentados en un banco a la
sombra. Los sudafricanos, Noluvuyo Dingele, Diago Jalkie y Felicity
Bulo, estaban encantados de hablar con una alumna más experimentada.
“¿Cómo te sientes ahora?”, pregunta Jalkie.
“Cansada”, contesta Curbelo.
“No, quiero decir como médico”, aclara Jalkie, haciendo
referencia al hecho de que, a partir de tercero, los estudiantes de la
ELAM pasan buena parte del tiempo atendiendo directamente a los
pacientes. “¿Cómo te sientes?”.
“Cansada”, repite Curbelo, sonriendo. Llegó a la ELAM
con una mezcla de idealismo y ganas de aventura. Ella y sus amigos se
referían a la escuela como “el campamento de verano disco
revolucionario”. Pero muy pronto, con el método de formación práctica de
la ELAM, se enfrentó a las responsabilidades que entraña el ser médico,
además de a las realidades de la vida en Cuba, que dista mucho de las
bien equipadas facultades médicas de Estados Unidos.
Cuenta a los ansiosos estudiantes una de sus
experiencias cuando ella estaba también en tercero y empezaba a ver
pacientes. Trabajaba en el turno de noche, y llegó un hombre empapado en
sudor, con una fuerte bajada de tensión, y que empezó a sufrir
convulsiones. Estaba entrando en shock. Curbelo estaba intentando
ponerle a toda prisa una vía intravenosa cuando se fue la luz. Por
suerte, rememoraba, tenía una linterna de bolsillo, la sujetó con los
dientes, puso la vía y estabilizó al paciente. “Fue mi primera
experiencia con la medicina de guerrilla cubana”, cuenta.
Los sudafricanos escuchan la anécdota con los ojos muy
abiertos, imaginándose en esa situación. “Voy a invertir en una linterna
de bolsillo”, dice Bulo con convicción.
Se dice que la de los médicos cubanos es una vida dura, y
un chiste habitual es que ganan lo mismo que los bedeles hospitalarios
(al parecer ganan más, gracias a una reciente subida salarial que los
sitúa en torno a los 60 dólares al mes). Al mismo tiempo, el hecho de
que vivan en circunstancias similares a las de sus pacientes tiene sus
ventajas. Al habitar las comunidades a las que atienden, los doctores
conocen muchos de los problemas personales, las presiones sociales y los
factores medioambientales que podrían estar afectando a la salud de un
paciente. Es una parte fundamental de su método preventivo: determinar
cuáles son los factores de riesgo y prestar atención a los enfermos.
Una práctica común en Cuba es que los médicos hagan
visitas domiciliarias, algo que en Estados Unidos muchos solo conocen
por la televisión. “Para mí la medicina es un arte, pero en Estados
Unidos no es más que un negocio”, comenta Katherine Leger, alumna de
quinto nacida en República Dominicana que estudió también en el Ithaca
College. La medicina estadounidense le parece demasiado impersonal,
apresurada y regida por el dinero. “Si no consigues que un paciente se
sienta cómodo, ¿cómo vas a descubrir qué tiene realmente?”
La insistencia en la atención preventiva parece
hacer dado buenos resultados. Las investigaciones han establecido que el
periodo de 40 años en el que Cuba dio prioridad a la atención primaria
coincidió con un descenso del 40% en la mortalidad infantil
Desde el comienzo de su educación, los alumnos de la
ELAM empiezan a trabajar en centros de atención primaria, llamados
consultorios. Cada uno de ellos está dotado de un médico y una
enfermera, responsables como máximo de 200 familias. El médico ve con
regularidad a los pacientes para determinar factores de riesgo como
tabaquismo, alcoholismo o presión arterial elevada. Después toma medidas
para ayudar a aliviar esos factores, como derivar al paciente a grupos
de apoyo o enseñarle a cambiar su estilo de vida.
“Si en Estados Unidos tuviésemos eso, las disparidades
sanitarias desaparecerían”, comenta el estudiante de segundo curso
Nikolai Cassanova, de 27 años, nacido en Jamaica y criado en Brooklyn,
Nueva York. Le impresionó especialmente que el médico de su consultorio
conociese el nombre de todos los pacientes. “Me encantaría ver cuántos
médicos estadounidenses saben cómo se llaman sus pacientes”.
La insistencia en la atención preventiva parece hacer
dado buenos resultados. Las investigaciones han establecido que el
periodo de 40 años en el que Cuba dio prioridad a la atención primaria
coincidió con un descenso del 40% en la mortalidad infantil (a pesar de
que el PIB no había cambiado sustancialmente), y con pruebas de un descenso sustancial en el número de hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares.
Según la OMS, Cuba va por delante de Estados Unidos en las tasas de
mortalidad de recién nacidos y menores de cinco años, a pesar de que el
gasto per cápita es muy inferior.
Un área de especial interés en el país caribeño es la
atención prenatal: una embarazada asiste al médico al menos una decena
de veces. En Estados Unidos, por el contario, más de la quinta parte de
las mujeres latinas y negras tienen problemas para recibir atención prenatal, según el Departamento Estadounidense de Servicios Sanitarios y Humanos.
Antes de la revolución cubana, el mero hecho de dar a
luz era extremadamente peligroso, recuerda Isolina Martínez Bacallao, de
81 años. Con el sistema caciquil de los tiempos prerrevolucionarios,
dice, el alcalde decidía quién iba al hospital y quién no. A menudo las
mujeres morían de parto porque no tenían un doctor que las atendiese.
“Ahora el cambio es como de la noche al día”, opina. “Los médicos corren
detrás de las embarazadas para cuidarlas”, dice.
El actual sistema de atención primaria cubano se basa en
la creencia de que vale más prevenir que curar, explica Angelina Cedré
Cabrera, profesora de salud materna e infantil en la ELAM. Además de la
formación biomédica normal que reciben como médicos, a los alumnos se
les enseñan valores de humanitarismo, solidaridad y ética. “Aquí los
estudiantes aprenden a ser doctores en ciencia y en conciencia”, bromea.
Queda por ver cómo se trasladará el sistema médico
cubano al resto del mundo. Miles de sudafricanos han llegado en los
últimos años a la ELAM para ayudar a cubrir la importante escasez de
galenos que padece el país. El énfasis cubano en la prevención es un
gran cambio para Sudáfrica, comenta Jalkie, el estudiante de tercero. En
su país, dice, “más o menos esperamos que la gente se ponga enferma y
después intentamos curarla”.
Sin duda, la formación cubana tiene sus limitaciones.
Quienes han experimentado el sistema de salud cubano desde el lado del
paciente se quejan a veces de que los médicos no están preparados para
tratar a pacientes verdaderamente enfermos, y no siempre están al tanto
de la tecnología y los medicamentes más recientes.
El sistema cubano ha mostrado al mundo de la atención
sanitaria global cómo un país puede tener una población más sana con un
presupuesto bajísimo, aunque carezca de los recursos necesarios para
atender enfermedades avanzadas o mortales, explicaba Daniel Palazuelos,
médico instructor de la Escuela de Medicina de Harvard que ha colaborado
con médicos cubanos en Haití y en México. “Son como los médicos de
cabecera estadounidenses realmente buenos; y responden perfectamente
bien al 95% de los problemas a los que se enfrenta la mayoría de la
población”, remacha.
Por supuesto, la política sanitaria cubana es altamente
delicada. El régimen sigue siendo autoritario; los despachos de los
funcionarios públicos todavía están adornados con fotos de Fidel y Raúl,
y a veces de Hugo Chávez, y los lemas de estos se exhiben en lugares
destacados de los edificios públicos. Y a pesar de su loado sistema
médico, el Ministerio de Salud Pública dificulta el acceso a periodistas
e investigadores académicos.
En el hospital Salvador Allende, en un pabellón de
gerontología que, por extraño que parezca, no tiene nada de deprimente,
Julián, el hijo de Ofelia, se sienta junto a la puerta de la habitación.
Lleva allí 24 horas, turnándose con su hija y su hermano. Como es
práctica habitual para todos los pacientes, allí siempre hay un familiar
u otro cuidador.
“Estoy aquí para ayudarla si quiere levantarse, ir al baño o dar unos pasos”, explica Julián. “Ella fue mi raíz, y yo la cuido”.
Samantha Moore espera poder aplicar en Detroit las
lecciones y las experiencias vividas en Cuba. “Es fenomenal ir por la
calle y que alguien te diga ‘¿Qué hay, doctora, cómo está?”.
El ADN mitocondrial de un neandertal que
vivió en la actual Alemania sugiere que homínidos muy próximos a los
humanos modernos salieron de África y dejaron su huella genética en la
otra especie inteligente hace más 220.000 años
Excavaciones cerca de la entrada de la cueva Hohlenstein-Stadel, en el
suroeste de Alemania, donde en 1937 se descubrió un fémur neandertal de
124.000 años de antigüedad - Museo de Ulm
La relación entre el Homo sapiens, la especie a la que todos pertenecemos, y los neandertales,
nuestros primos europeos inteligentes ya extintos, es extremadamente
compleja. Desde que en 2010 Svante Päävo, director del Instituto Max
Planck de Antropología Evolutiva, en Leipzig (Alemania), desentrañara el
genoma neandertal, sabemos que las personas de origen euroasiático
llevan en su «código de barras» la ligera marca de la otra especie
humana. Y es más, es probable que en los primeros encuentros, ellos
también heredaran algunos de nuestros genes. Pero mucho antes de que eso
ocurriera, unos homínidos miembros del linaje que dio lugar al hombre moderno salieron de África y también tuvieron sexo con neandertales
en algún momento hace entre 470.000 y 220.000 años. Es decir, para
embrollar aún más la historia, antepasados de nuestra especie también lo
fueron de los neandertales. El fémur del neandertal de Hohlenstein-Stadel- Oleg Kuchar / Museo de UlmInvestigadores
del Max Planck, en esta ocasión del instituto para la Ciencia de la
Historia Humana, y de la Universidad de Tubinga han encontrado la huella
de esos homínidos en el ADN mitocondrial de un
neandertal cuyo fémur fue hallado en 1937 en la cueva de
Hohlenstein-Stadel, en el sur de Alemania. El hueso, que muestra
evidencias de haber sido roído por un gran carnívoro, pertenecía a un
individuo de 124.000 años de antigüedad que los científicos han
bautizado como HTS. Curiosamente, representa un linaje mitocondrial (la
mitocondria, que se hereda de madres a hijos, tiene su propio ADN)
diferente al de los neandertales estudiados previamente, incluso a los
de la misma época de la Sima de los Huesos en Atapuerca, lo que sugiere que su ADN mitocondrial había sido reemplazado por completo.
Una
investigación anterior del ADN nuclear de neandertales y humanos
modernos estimaba la división de los dos grupos hace entre 765.000 y
550.000 años. Sin embargo, estudios de ADN mitocondrial mostraron una
división mucho más reciente, de hace unos 470.000 años como máximo. Por
otra parte, el ADN mitocondrial de los neandertales es más similar al de
los humanos modernos, lo que indicaba un ancestro común más reciente
que el de sus parientes cercanos denisovanos, una misteriosa especie humana cuyos escasos restos han sido hallados en Siberia. ¿Cuál era la explicación?
Una mujer con un macho neandertal
Lo que ahora proponen los científicos en la revista Nature
Communications es un escenario en el que un grupo de homínidos movidos
de África a Europa introdujo su ADN mitocondrial en la población
neandertal hace entre 470.000 y 220.000 años, antes de la gran
dispersión de los humanos modernos. En concreto, fue una mujer la que se
apareó con un macho neandertal, y sus hijos difundieron el legado genético.
Pudo haber ocurrido en Oriente Medio, donde se aventuraron los primeros
Homo sapiens. La afluencia de homínidos habría sido lo suficientemente
pequeña para que no diera lugar a un gran impacto en el ADN nuclear de
los neandertales. Sin embargo, sí habría sido lo suficientemente grande
como para reemplazar completamente el linaje mitocondrial existente de
los neandertales, más similar entonces al de los denisovanos, por un
tipo más similar al de los humanos modernos.
Los investigadores
creen que datos nucleares del fémur de HST serían fundamentales en la
evaluación de sus relaciones con los neandertales, los denisovanos
y los humanos modernos, pero reconocen que es muy difícil recuperar ADN
nuclear de este individuo debido a la mala conservación y a los altos
niveles de contaminación humana moderna. Por ese motivo, consideran
fundamental realizar nuevos estudios al respecto. Con toda seguridad,
los próximos hallazgos darán aportaciones clave.
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