miércoles, 11 de julio de 2018

El investigador Vinay Prasad es el azote de la medicina ineficaz

“El 40% de lo que hacemos los médicos es incorrecto”


Vinay Prasad es un oncólogo sin complejos. No le tiemblan la voz ni el pulso a la hora de criticar toda una serie de prácticas médicas que deberían corregirse. Tratamientos y pruebas ineficaces, intereses económicos, ensayos clínicos inadecuados… En su opinión, solo una mejor ciencia podrá dar lugar a una mejor medicina.

Jesús Méndez |
<p>El oncólogo Vinay Prasad. / Universidad de Oregón</p>
El oncólogo Vinay Prasad. / Universidad de Oregón
Tiene apenas 35 años y ya le definen como el nuevo enfant terrible de la medicina. Vinay Prasad es un oncólogo especializado en hematología y profesor en la universidad de Oregón, en los Estados Unidos. Coautor del libro Ending Medical Reversal, se erige como uno de los azotes de la medicina.
Recientemente ha estado presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clínic y en unas jornadasorganizadas por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña. El título de su presentación coincide con el de este artículo y deja pocas dudas sobre su enfoque: “El 40% de lo que hacemos es incorrecto”.

La cifra proviene de
 un estudio del año 2013 en el que él mismo participó y que dio la vuelta al mundo. En él analizaron 363 artículos publicados durante diez años en la revista médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si una nueva práctica médica era mejor que aquella a la que había sustituido. De ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la anterior.“No pretendo convencer de la cifra exacta. Puede que no sea exactamente el 40%. Lo que quiero es alertar sobre lo que sugiere”, comienza. Con incorrecto se refiere a todo tipo de práctica médica, ya sean medicamentoscirugíaspruebas diagnósticas que o bien no son mejores que las anteriores (pero sí más caras) o no son eficaces, o incluso son peores que no hacer nada.
“Pensamos que con los cambios en medicina sucede como con los coches o los teléfonos, que siempre van a mejor. Y es cierto, pero solo parcialmente. Los libros de medicina parecen escritos por los vencedores”, denuncia.

¿Cuáles son las causas?

“En ciertos casos es porque recibimos incentivos económicos, pero la mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos con evidencias anecdóticas –explica a Sinc–. Tanto los médicos como los pacientes nos engañamos a nosotros mismos. Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”.
Prasad es tremendamente crítico con la forma en que las novedades llegan a la práctica clínica. En su opinión a veces se incorporan basándose en estudios débiles que, aun plausibles científicamente, no demuestran que sean útiEl año pasado, un artículo en la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostró que hasta el 50% de los fármacos contra el cáncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos habían mostrado eficacia en los ensayos clínicos previos a su comercialización y, en general, se vendían a precios elevados.En otras ocasiones los ensayos clínicos no se han realizado como deberían. Además de la opacidad –muchos de los que tienen resultados negativos no se publican– según Prasad suelen diseñarse para aumentar las probabilidades de éxito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en su inmensa mayoría, son realizados por la propia industria. “Es como si yo fuera pintor y me presentara a un concurso en el que también soy el jurado. Seguramente ganaré ese concurso”.
Prasad critica el diseño de estos ensayos, basados en variables intermedias y no en el objetivo final. Por ejemplo, como se tarda mucho tiempo en estudiar si un fármaco mejora la supervivencia, se analiza si retrasa el momento en que el cáncer progresa o vuelve a aparecer. “Pero se ha demostrado que esto no significa que el paciente vaya a vivir más tiempo. Ni siquiera que aumente su calidad de vida, aunque suene contraintuitivo”.

Más evaluaciones independientes

Dispara también contra lo que muchos consideran la esperanza contra el cáncer: la medicina personalizada de precisión. En un controvertido artículo en la revista Nature llegó a decir que se trataba de un espejismo. Sus críticos denunciaron su temeridad: de momento no es la panacea, pero ha dado resultados muy positivos en tumores como ciertas leucemias, de mama o de pulmón.
“Yo me refería más bien a la nueva corriente que busca secuenciar la genética completa del tumor y a partir de ahí buscar un fármaco dirigido. Pero también abarca casos como estos. Solo pueden aplicarse en un 9% de los pacientes y disminuyen el tamaño del tumor en el 5%”.

Prasad reclama más evaluaciones. “Las novedades que se introducen en la práctica clínica deberían examinarse mediante ensayos clínicos sistemáticamente, empezando con lo más utilizado y lo más caro, y evitando conflictos de interés”. Una vez identificadas, las
 prácticas ineficaces deberían cambiarse.¿Cree entonces que ha sido un error poner tantas esperanzas y recursos en este tipo de terapias? “Nos movemos por modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro. Cuando James Allison empezó sus estudios sobre la inmunoterapia le dijeron que era una locura. En lugar de concentrarnos tanto en un área deberíamos mantener abiertos varios enfoques durante el tiempo suficiente”, asegura.

Médicos y pacientes

Sobre todo, los ensayos clínicos que justifican la aprobación de una práctica clínica deberían ser mejores y realizarse “por una agencia independiente, no por la industria”. Sobre su altísimo coste, Prasad opina que se han hinchado por motivos burocráticos y pueden hacerse de forma más barata.
“Alguien me dijo que los médicos me invitan a dar conferencias porque están de acuerdo conmigo, aunque no lo confiesen”
¿Qué pensarán los pacientes si se les cambian prácticas o tratamientos habituales porque no eran eficaces? El riesgo de perder su confianza es muy alto. Prasad admite que es un tema delicado, pero, en su opinión, “la gente es inteligente, solo que muchas veces está desinformada. Los médicos debemos ser honestos y explicar cómo funciona la ciencia. En el fondo es un tema de cultura científica. Y, ante todo, debemos ser más humildes en lo que hacemos”.
¿Y el resto de la comunidad médica? “Está claro que es algo controvertido, pero creo que la reacción es positiva porque me siguen invitando a dar conferencias en sitios importantes (sonríe). Una vez un compañero me dijo que la razón por la que no están de acuerdo pero me siguen invitando es porque secretamente sí lo están. Aunque no lo vayan a confesar”.

Ejemplos e iniciativas

Los ejemplos de prácticas médicas ineficaces o de poco valor son numerosos, pero dos suelen ser los más comentados. Uno de ellos es el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas, que se generalizó en los años 80 y 90. Como los estrógenos parecían proteger la salud cardiovascular, la lógica científica inicial y los primeros estudios epidemiológicos hicieron que se emplearan en millones de mujeres. Sin embargo, un potente trabajo del año 2002 mostró que la terapia no solo no protegía, sino que podía ser perjudicial. La recomendación se retiró.
El otro ejemplo tiene que ver con los enfermos coronarios pero estables, en los primeros momentos de la enfermedad. En ellos tiende a colocarse un stent, una suerte de muelle que mantenga abierta la arteria estrechada. Aunque la operación tiene también una lógica básica, un estudio del año 2007 no encontró beneficios respecto al tratamiento con pastillas habitual. A pesar de ello, se siguen colocando hoy en día a un ritmo similar.
En los últimos años han surgido diversas iniciativas que tratan de centralizar y mejorar la búsqueda de estas prácticas de poco valor. Algunas de ellas son la plataforma Choosing Wisely (“Elegir sabiamente”) o la sección Less is more (“Menos es más”) de la revista JAMA. En España se encuentra la web de consultas DianaSalud, de la que forma parte la iniciativa MAPAC (Mejorar la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica)
 
 
 
 

Descubren el color "más antiguo del planeta"

Janet Hope sostiene un tubo con el pigmento hallado en rocas de 1.100 millones de añosDerechos de autor de la imagenLANNON HARLEY AUSTRALIAN NATIONAL UNIVERSITY
Image captionEl pigmento fue descubierto en rocas de 1.100 millones de años de antigüedad halladas bajo el desierto del Sahara.
"Dio un grito y enseguida vino corriendo".
Jochen Brocks, científico de la Universidad Nacional de Australia, describió a la BBC el asombro de una investigadora en su laboratorio cuando vio algo que nadie había presenciado jamás.
Nur Gueneli, estudiante de doctorado, había descubierto el color natural que, según los científicos en Australia, ha sobrevivido más tiempo en el planeta.
El pigmento fue descubierto en rocas de 1.100 millones de años de antigüedad halladas bajo el desierto del Sahara.
Cuando está diluido, el pigmento tiene un color rosa o rosado brillante, "un rosa neón", según Brocks.
Pero en altos grados de concentración el color puede ser desde rojo sangre a morado oscuro.

"Piel de dinosaurio"

"En un primer momento pensé que la muestra estaba contaminada", le confesó Brocks a la BBC.
Imagina que pudieras hallar la piel de un fósil de dinosaurio con su color original. Éste es el tipo de descubrimiento que hemos hecho
Jochen Brocks, Universidad Nacional de Australia
"Es increíble que algo con un color biológico haya sobrevivido durante tanto tiempo", agregó.
"Imagina que pudieras hallar la piel de un fósil de dinosaurio con su color original, por ejemplo verde o azul. Éste es el tipo de descubrimiento que hemos hecho".
"Estamos hablando de moléculas reales, las moléculas coloreadas más antiguas del mundo".

Océano extinto

Las rocas fueron halladas hace unos diez años por una compañía minera que perforaba a cientos de metros de profundidad en la Cuenca de Taoudeni, en Mauritania, en el oeste de África.
El pigmento es 500.000 años más antiguo que otros descubiertos previamente.
¿Cuál es el origen del color?
Gueneli señaló que las moléculas "son fósiles de clorofila producida por cianobacterias, organismos que realizaban fotosíntesis y vivían en un océano ya extinto".
Tubo con el pigmento diluidoDerechos de autor de la imagenLANNON HARLY AUSTRALIA NATIONAL UNIVERSITY
Image captionLas moléculas coloreadas son fósiles de clorofila producida por cianobacterias, organismos que realizaban fotosíntesis y vivían en un océano ya extinto.
Brocks explicó a la BBC que "hace mil millones de años las cianobacterias dominaban la base de la cadena alimenticia y esto explica por qué en esa época aún no había animales".
Las cianobacterias no proporcionaban los nutrientes necesarios para el desarrollo de criaturas marinas grandes, que debieron aguardar al desarrollo de las algas.
"Aunque las algas son microscópicas, son mil veces más grandes en volumen que las cianobacterias y son una fuente mucho más rica de alimento", señaló el científico del Departamento de Estudios de la Tierra de la Universidad Nacional de Australia.
"Los océanos de cianobacterias comenzaron a desaparecer hace unos 650 millones de años, cuando las algas comenzaron a proveer la energía necesaria para la evolución de ecosistemas complejos".
"Estos ecosistemas permitieron que animales más grandes, incluyendo los seres humanos, llegaran a sobrevivir en la Tierra".
El estudio fue publicado en la revista de la Academia de Ciencias de Estados Unidos, Proceedings of the National Academy of Sciences o PNAAS.