El gigantesco burdel medieval que atrajo a miles de viajeros a España durante tres siglos
En el siglo XIV Jaime II prohibió a las
«mujeres públicas» ejercer su profesión en las calles de Valencia y creó
un prostíbulo que, a la postre, se convirtió en el más grande de
Europa. Decenas de sus clientes (una buena parte extranjeros) dejaron
por escrito la buena impresión que les causaron sus meretrices
Un
mal necesario mediante el que controlar los impulsos más primarios de
jóvenes ansiosos y evitar que ejercieran la violencia contra las «mujeres honradas»
(como eran conocidas por entonces las damas que no vendían su cuerpo
por dinero). Esta era la función principal que tenían los prostíbulos para aquella primitiva España previa a los Reyes Católicos. Una idea que ya había expuesto mucho antes San Agustín mediante
una sencilla -y cruel- comparación: «Quita las cloacas en el palacio y
lo llenarás de hedor; quita las prostitutas del mundo y lo llenarás de
sodomía». Quizá por ello ciudades destacadas fundaron sus propias
mancebías a partir del siglo XIII. Aunque también por la necesidad de
apartar a las meretrices de las calles más concurridas y ubicarlas en
zonas menos transitadas. Sevilla, Barcelona... Las urbes que fundaron prostíbulos dentro de sus muros durante la Edad Media fueron
muchas. Sin embargo, hubo una cuyo lupanar llegó a ser conocido en toda
Europa durante los más de tres siglos que estuvo activo: Valencia.
Y es que, además de contar con un tamaño considerable (agrupó -según
algunas fuentes- hasta dos centenares de meretrices en sus mejores años)
solía recibir los halagos de las decenas y decenas de clientes que
atravesaban cada día su puerta. Este continua clientela convirtió a la
mancebía (proyectada originariamente por el rey Jaime II en 1325) en una de las mayores atracciones de la ciudad. Así fue hasta que cerró sus puertas entre 1651 (cuando se ordenó a las mujeres abandonar el lugar) y 1671 (año en que la última meretriz salió del lupanar).
Un mal menor
El origen de la prostitución legalizada hay que buscarlo a mediados del siglo XIV. Al menos, así lo afirma el historiador Eduardo Muñoz Saavedra en su dossier «Ciudad y prostitución en España en los siglos XIV y XV».
En dicha obra señala que la medida «respondió, en parte, a la necesidad
de controlar un oficio condenado moralmente por el conjunto de la
sociedad medieval y sus instituciones». Pero no fue la única causa. El
español explica también que los burdeles se crearon para «encerrar en el
interior a las mujeres de vida airada apartándolas de la “comunidad sagrada”».
Una idea que corrobora, por ejemplo, una ordenanza murciana
de 1444 (año en que la urbe fundó su mancebía): «[mandamos] que todas
las malas mujeres rameras […] salgan de la ciudad de entre las buenas
mujeres e se vayan al burdel».
Con todo, lo que llevó a estamentos como el religioso a aceptar la prostitución fue la necesidad de controlar los impulsos de los jóvenes más alocados. Así lo determinan autores como la historiadora Noelia Rangel López en su dossier «Moras, jóvenes y prostitutas: acerca de la prostitución valenciana a finales de la Edad Media»:
«Si bien eran denigradas por su trabajo a causa del tabú del sexo, a
diferencia de otros grupos marginados eran consideradas como un “mal
necesario”». Para la experta española las meretrices ejercían un rol
social al «canalizar la violencia sexual» para que no se ejerciese
contra las mujeres honradas. «Por todo ello no debe extrañar que, desde
mediados del siglo XIV, de la mano del afán regulador de los municipios,
se empiece un proceso de institucionalización de la prostitución», completa.
Consejo de nobles presidido por Jaime II de AragónBajo estas premisas nació la prostitución pública
(llamada así por ser legal, y no por estar sufragada por el Estado) en
torno a la figura del burdel. Mes va, año viene, diferentes ciudades
inauguraron sus mancebías tras expulsar de las calles y tabernas a las
prostitutas. Así abrieron las puertas lupanares como el de Sevilla en 1337, el de Murcia en 1444 o el de Barcelona en 1448.
Con
todo, esta legalización demonizó también a otras muchas meretrices que
se negaron a dejar sus antiguas zonas de trabajo, aquellas que llevaban a
cabo su labor de forma externa a la ley. «La prostitución clandestina era la prostitución ilegal,
la que queda al margen de la ley, y por lo tanto la única perseguida y
castigada por la justicia. Generalmente el castigo era una sanción pecuniaria,
y en caso de que esta no pudiera pagarse […] la pena se pagaba con
azotes», añade la experta. Sobre estos mimbres se elevaría el prostíbulo
más grande de Europa: el inaugurado en Valencia.
Nace el burdel
El origen del gigantesco burdel hay que hallarlo en la reconquista de la urbe. Según afirman José Ignacio Fortea, Juan Eloy Gelabert y Tomás Antonio Mantecón en su libro «Furor et rabies: violencia, conflicto y marginación en la Edad Moderna»,
fue en aquellos años en los que «ganada la capital al Islam y ocupada
por los cristianos, las prostitutas se instalaron en Valencia, como
podía hacerlo un tabernero, un zapatero o cualquier profesional». Las
meretrices ejercieron su labor en calles, posadas y hostales hasta el
siglo XIV. Concretamente hasta 1321, en palabras del historiador del XIX
Manuel Carboneres. Ese fue el año en el que el rey
Jaime II hizo público un documento considerado, a día de hoy, como uno
de los primeros testimonios de la existencia de este lupanar. En el
texto, el monarca afirmaba «que ninguna mujer pecadora se atreva a
bailar fuera del lugar que ya tiene habilitado para estar».
Esta
fecha, no obstante, es la menos popular entre los historiadores. La
mayoría de los autores afirman que la primera referencia al burdel se
dio cuatro años después. Uno de ellos es Vicente Graullera, quien determina en su popular dossier «Los hostaleros del burdel de Valencia»
que «Jaime II ordenó en 1325 que las mujeres públicas se abstuvieran de
ejercer su profesión en las calles de la ciudad, debiendo mantenerse en
un lugar destinado para ellas».
Más allá de estas
pequeñas diferencias temporales, lo que está claro es que a principios
del siglo XIV ya se había habilitado un burdel para las prostitutas de
la zona fuera de las murallas de la urbe. Concretamente, cerca de «las
partidas ó barrios, como diríamos ahora, de Roteros, Moreria y la Pobla», en palabras de Carboneres.
«Ganada
la capital al Islam y ocupada por los cristianos, las prostitutas se
instalaron en Valencia, como podía hacerlo un tabernero, un zapatero o
cualquier profesional»
La siguiente referencia al burdel está más clara. Se dio en 1356 cuando,
tras la ampliación de las murallas de la ciudad, el prostíbulo se ganó
un hueco dentro de Valencia. La noticia fue bien recibida por las
trabajadoras, pero no gustó ni un ápice a las autoridades de la urbe.
«Con el tiempo la ciudad fue aumentando su población y las nuevas
edificaciones se fueron aproximando al área del burdel, lo que hizo
necesario procurar un mayor aislamiento del mismo», añade Graullera.
¿Cuál fue la solución para separar aquel recinto de la población?
Levantar un muro alrededor de la mancebía y dejar solo una entrada para acceder a la misma. Por si fuera poco, también se cegaron las calles ubicadas en las cercanías y se estableció un guardia en la puerta con potestad para quitar las armas a los clientes. Poco
a poco, el burdel de Valencia fue adquiriendo unas características
propias que le diferenciaban del resto de edificios similares. «Era
bastante singular respecto a los restantes barrios. Ubicado intramuros
pero alejado del centro urbano, próximo a la morería y al espacio
destinado a ciertas actividades gremiales consideradas insalubres […].
Ajeno a cuanto le rodeaba, disponía de su propio ambiente», añaden los
autores de «Furor et rabies: violencia, conflicto y marginación en la
Edad Moderna».
A nivel práctico, estaba organizado como una pequeña comunidad dirigida por un Regente.
Y así se mantuvo durante más de tres siglos. Años en los que terminó
siendo conocido como uno de los prostíbulos más grandes de toda la
Europa medieval.
Licencia para prostituirse
Durante los siglos que estuvo activo, el burdel de Valencia vio pasar decenas de mujeres públicas
(como eran conocidas las prostitutas). A día de hoy es difícil
establecer cuál fue el número máximo de meretrices que albergó el
prostíbulo entre sus muros, aunque la mayoría de autores coinciden en
que vivió sus mejores momentos a finales del siglo XV. En este sentido, un viajero afirmó en 1501 que contó «entre 200 y 300»
trabajadoras asentadas en el lupanar. Las cifras parecen exageradas,
pues la mayoría de los registros hacen referencia a la presencia de
hasta un centenar.
Lo que sí está claro es que no
provenían únicamente de dicha urbe. «La mayoría procedían de otros
reinos o localidades, quizá para eludir problemas personales o
familiares», determinan los autores de la obra colectiva. Tal era la
cantidad de ciudades de las que llegaban, que nuestras protagonistas
eran conocidas por su lugar de procedencia («la aragonesa» o «la de Murcia» son dos ejemplos de ello).
Otro
tanto sucedía con las religiones que profesaban las prostitutas, como
bien señala Rangel: «El acceso al burdel era libre tanto para ciudadanos
como para extranjeros cristianos, sin embargo, judíos y musulmanes tenían
prohibido mantener contacto físico con cristianos». En el burdel de
Valencia, las relaciones entre diferentes religiones estaban prohibidas.
Valencia e 1563- Anthonie Van Den WijngaerdePodría
parecer por el considerable número de prostitutas que las mujeres tan
solo debían llegar al burdel y ponerse a trabajar, pero nada más lejos
de la realidad. Por el contrario, toda aquella dama que quisiera vender
su cuerpo debía solicitar una licencia al Justicia Criminal (un cargo foral) y sumar más de 20 primaveras a sus espaldas.
La molestia, con todo, les resultaba provechosa a nivel económico pues
(con el paso de los años) las meretrices ubicadas en este lupanar llegaron a cobrar hasta el doble que el resto de sus compañeras.
A
nivel práctico, las prostitutas trabajaban durante una buena parte del
día. «Su horario no estaba sujeto a normas concretas, aunque en algunas
épocas sufriera limitaciones atendiendo a las circunstancias del
momento. La hora de mayor movimiento era el atardecer del día,
cuando, terminados los trabajos, crecía la afluencia de clientes en
busca de un rato de expansión», añade Graullera. Por descontado, y tal y
como señalan los autores de «Furor et rabies: violencia, conflicto y
marginación en la Edad Moderna», también influían en sus turnos eventos
masivos como ferias o mercados, los cuales solían atraer a cientos de viajeros hasta Valencia.
Santificar las fiestas
El
burdel de Valencia permanecía abierto durante casi todo el año. Tan
sólo había unas pocas excepciones en las que cerraba sus puertas, y la
mayoría se correspondían con fiestas religiosas. Las más destacadas eran
las jornadas de Semana Santa. Durante aquellos días
las mujeres públicas dejaban a un lado el trabajo y eran internadas en
algún centro religioso. Los días que pasaban de retiro espiritual obligatorio eran sufragados por la misma ciudad.
«El
día antes de la festividad las mujeres eran reunidas en el burdel, para
conducirlas ordenadamente al lugar de retiro, que era generalmente el Convento de las Arrepentidas de San Gregorio. Una vez allí se les impedía salir a la calle», añade Graullera en su obra.
Aquellas jornadas eran más que curiosas. Y es que, mediante continuas charlas y oraciones se buscaba que las prostitutas renunciaran a su trabajo
y volviesen al recto camino del Señor. Los conferenciantes les ofrecían
incluso ayuda para encontrar marido y les prometían otorgarles una gran
dote si pasaban por el altar (dinero que pagaba también la ciudad). A
pesar de que eran muy pocas las que dejaban la prostitución, el retiro
espiritual provocaba severos dolores de cabeza entre los rufianes (los «chulos» de la época). Estos trataban por todos los medios de boicotearlos para no perder su fuente de ingresos.
Además de Semana Santa (y de otras fiestas de similar importancia como las de «la virginidad de María»),
las autoridades prohibían a las prostitutas trabajar antes de la misa
de los domingos. Saltarse esta norma era algo sumamente grave. Años más
tarde la ley se hizo todavía más severa. «Los Jurados de Valencia
acordaron la imposición de una sanción de 20 sueldos a las mujeres del burdel, por el simple hecho de almorzar antes de oír misa en los días festivos», añade el experto español.
Organización
Intramuros
el burdel no era un edificio como tal, sino que estaba formado por
varias calles alrededor de las cuales se levantaban diferentes hostales (unos 15 en las mejores épocas del lupanar) y multitud de casas. Las prostitutas que recibían la licencia del Justicia Criminal
podían alquilar una habitación en la hospedería o, directamente, una de
las viviendas. En ambos casos sus caseros eran los llamados hostaleros,
los mandamases en la sombra de la mancebía. «Cada mujer cuidaba de su
casita con esmero, blanqueando su fachada, poniendo flores y
arreglándola según su gusto», completan los autores de la obra
colectiva.
Disponer de una de estas casitas era la mejor
opción para las prostitutas, pues les permitía tener una mayor autonomía
y alejarse un poco de las miradas de los hostaleros. «Se trataba de
casas pequeñas, en su mayoría de un solo piso, las cuales al decir de
quienes las visitaron presentaban un aspecto muy limpio y cuidado. Sus
fachadas estaban adornadas frecuentemente con flores enredadas y
arbustos aromáticos. Solían disponer de un patio trasero donde, además
de mantener algún cultivo, podían reunirse en las cálidas noches de
verano en animadas tertulias», añade Graullera.
«A
las mujeres se las podía ver sentadas en la puerta esperando la llegada
de clientes o charlando desenfadadamente con los hombres»
Haber arrendado una vivienda permitía a las meretrices trabajar de una curiosa forma: «A las mujeres se las podía ver sentadas en la puerta esperando la llegada de clientes o charlando desenfadadamente
con los hombres», completan los autores de la obra. Alrededor de las
urbanizaciones (si es que se las puede llamar así) bullía todo. Las
chicas se relacionaban con sus futuros clientes, disfrutaban de un
momento de asueto, presumían de sus joyas nuevas y, llegado el momento,
atendían a los hombres. Con todo, las prostitutas que alquilaban estas casas seguían dependiendo de los hostaleros, los verdaderos caciques del burdel de Valencia.
Estos
mandamases se encargaban de contratar a las meretrices; pactar con
ellas un sueldo; interceder ante el Justicia Criminal para que las
nuevas trabajadoras recibieran la licencia de mujeres públicas y atender
a las damas en el día a día (especialmente cuando se ponían enfermas y
no podían vender su cuerpo). Por si fuera poco, también hacían de
prestamistas y dejaban dinero a las chicas para que adquirieran desde
joyas, hasta vestidos. Ninguna de ellas podía abandonar el lupanar hasta
que liquidara todas sus deudas. En la práctica las tenían atrapadas.
En
este sentido, una buena parte de los viajeros que visitaron el burdel
de Valencia coincidieron en que las casas estaban muy bien cuidadas y
tenían un aspecto muy agradable. «También resaltan la sensación de las
prostitutas, alejadas de toda sordidez», añaden los expertos españoles en su obra.
Crímenes en el burdel
La
bebida y el jolgorio eran unos ingredientes perfectos para favorecer
las relaciones sexuales. Sin embargo, solían derivar también en todo
tipo de trifulcas entre clientes. Era entonces cuando entraban en acción
los guardias del burdel. La medida más eficaz para evitar estas
controversias consistía en prohibir la entrada a todo aquel que causase
problemas. Así lo atestigua la sentencia del Justicia Criminal de 1553
sobre un alborotador llamado Miguel Joan Scals al que se le exigió permanecer alejado del lupanar «sot pena de correr la ciutat ab açots y de vint y cinch dies de presó».
Los visitantes extranjeros resaltaron por escrito la «sensación de las prostitutas, alejadas de toda sordidez»
Por
desgracia, tampoco era raro que los rufianes ejerciesen la justicia a
su antojo cuando las damnificadas eran «sus chicas». Eso fue lo que
ocurrió en 1562 después de que un joven llamado Martí Aussias
acudiese al burdel y se negase a pagar los servios de una prostituta.
En principio fue expulsado, pero tuvo la problemática idea de regresar
la jornada siguiente. «Serían las ocho de la tarde cuando, sin saber de
donde le venía, recibió un fuerte golpe en la cabeza», explican Fortea, Eloy y Mantecón en su libro. Aunque logró huir, se llevó un buen susto y un tremendo puñetazo.Estos
no eran los únicos problemas que se daban en el lupanar. Además eran
habituales los robos a prostitutas, pues las joyas y los vestidos eran
bienes muy golosos para los pícaros. Con todo, el que únicamente hubiera
una salida en el burdel facilitaba la rápida identificación de los
criminales, así como su captura. En este caso, así como en el resto, la
figura que se ocupaba de aplicar la ley era el Regente.
Un personaje que, además, controlaba que la prohibición de introducir
armas se cumpliera e informaba al Justicia Criminal de las sanciones
contra los culpables.
Decadencia y clausura
El
burdel de Valencia funcionó a pleno rendimiento durante décadas. Sin
embargo, a mediados del siglo XVI empezó una lenta pero inexorable
decadencia que culminó en 1651. El mismo año en el que Fray Pedro de Urbina (Arzobispo
y Virrey de la ciudad) ordenó que las mujeres de malvivir abandonaran
su trabajo y pasaran «a servir, o estar en sus casas» so pena de ser
expulsadas de la ciudad en un plazo de diez días. Al religioso le costó
algo más de lo que pensaba acabar con las meretrices, pues no fue hasta 1671 cuando las pocas que quedaban fueron retiradas a un convento.
Así recoge Carboneres este
momento en su minuciosa obra sobre el burdel. «El de Valencia, que
según parece estaba protegido por personas de gran influencia, fue de
los burdeles que mas se resistieron; ya le habían abandonado sus
habituales inquilinas, con su cortejo de Celestinas, a quienes las
autoridades obligaron a buscar otro refugio, y todavía resistían en
dicho local siete mujeres, fundandose en que no tenían sitio en donde albergarse. En esta ocasión el jesuita valenciano P. Catalá diligenció que dichas mujeres fuesen conducidas al monasterio de San Gregorio de
esta ciudad, en donde pasó él mismo á convertirlas, lo que consiguió
con tan gran éxito, que según asegura el bibliógrafo Rodríguez, que pudo
ser testigo de estos sucesos, aquellas siete pecadoras se convirtieron
en siete ángeles».
El autor decimonónico señala, con
todo, que no fue una buena idea clausurar el burdel, pues provocó que
las mujeres se «desparramaran» por las calles: «¡En los pocos días que
estuvieron en Madrid las tropas del archiduque Carlos, el rival de Felipe V,
dejaron en los hospitales mas de 2.000 hombres ata cados del mal
venéreo! ¡Prueba grande de que no basta quitar un vicio por medio de un
decreto, cuando, como el presente, está fundado en nuestra flaca
naturaleza!».
Estenosis carotídea aterosclerótica
Actualización sobre la estenosis carotídea, su diagnóstico y tratamiento.
Los tratamientos no quirúrgicos para prevenir
el accidente cerebrovascular en los pacientes con estenosis carotídea
avanzaron considerablemente en los últimos años.
Los tratamientos quirúrgicos para restablecer
la luz de la arteria carótida – la endarterectomía o la colocación de un
stent - también son importantes, sobre todo en los pacientes con
estenosis aterosclerótica grave.
La endarterectomía generalmente se recomienda para pacientes con estenosis carotídea sintomática grave.
El stent es una opción para los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones con la endarterectomía.
Varios estudios aleatorizados están en marcha para analizar si la revascularización es mejor que el tratamiento no quirúrgico actual para la estenosis carotídea extracraneal asintomática.
Introducción
Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea
La aterosclerosis no es solo producto del sedentarismo y de los
hábitos alimenticios perjudiciales típicos del siglo XXI. Un estudio
tomográfico del cuerpo de momias halló que alrededor de un tercio de las
poblaciones preindustriales, incluyendo los cazadores y recolectores
antes del desarrollo de la agricultura, tenían evidencia de
aterosclerosis.1 La aterosclerosis es frecuente en la
población actual asintomática de mediana edad.En un estudio, casi un
tercio de personas asintomáticas de 40 - 54 años tenían evidencia
ecográfica de aterosclerosis carotídea.2
Cuando la carga de aterosclerosis se vuelve tan
grave como para causar estenosis de la arteria carótida, puede actuar
como fuente de embolia y, por extensión, causar un accidente
cerebrovascular (ACV) isquémico. Cuando el infarto cerebral o la
isquemia cerebral reversible se producen en la zona de perfusión distal a
la estenosis carotídea, se dice que esta es sintomática.
El riesgo de ACV aumenta al aumentar el grado de estenosis cuando esta es sintomática.3 Alrededor del 8% - 15% de los ACV isquémicos son atribuibles a aterosclerosis carotídea. 4- 6 ► MÉTODOS
Esta revisión y las recomendaciones de los autores están avaladas por
una búsqueda de la literatura médica actualizada desde una publicación
previa sobre el tema en 2007.7 ► IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACUÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA
Los métodos no invasivos más comunes para la pesquisa de la estenosis
carotídea son la ecografía duplex, la arteriografía por tomografía
computarizada (ATC) y la arteriografía por resonancia magnética (ARM).
En el caso de la la ecografía carotídea, el grado de estenosis
carotídea está en gran parte determinado por la medición de la velocidad
del flujo sanguíneo en diversos segmentos de la arteria. Existen
criterios para traducir las mediciones de la velocidad en puntos de
corte útiles de la estenosis.8,9. Los factores que pueden
afectar la sensibilidad de la ecografía son la gran calcificación de la
arteria y determinados contornos del cuello. Los segmentos distales y
proximales de la carótida extracraneal no se pueden ver en la ecografía.
La ATC coincide con la ecografía carotídea, aunque la primera expone a los pacientes a la radiación y los medios de contraste.10
Con la reciente comprobación de la eficacia de la trombectomía mecánica
para tratar el ACV isquémico agudo en algunos pacientes, 11 la ATC se emplea cada vez más para la evaluación inicial.12
La arteriografía se consideró tradicionalmente el criterio estándar
para evaluar la estenosis en pacientes con enfermedad carotídea. Sin
embargo, la ARM puede ser más útil. En un estudio con 103 pacientes
sometidos a endarterectomía, con arteriografía y ARM preoperatorias, se
seccionó transversalmente su placa y se la evaluó planimétricamente. La
arteriografía subestimó la estenosis histológica en un 14,5%, mientras
que la ARM la subestimó solo en un 0,7%. Entre pacientes con estenosis
grave definida por arteriografía, la ARM sobrestimó la estenosis en un
12,1%.
El riesgo asociado con la arteriografía por sustracción digital es
bajo. Las complicaciones neurológicas permanentes son del 0,5% 14
las complicaciones neurológicas transitorias son del 0% - 2,4% y las
complicaciones no neurológicas importantes del 0,26% - 4,3%.15
Se debe considerar el costo de los estudios por imágenes de la
carótida. Un estudio mostró que el estudio por imágenes más rentable
para evaluar a los pacientes antes de la endarterectomía era la
ecografía carotídea y la ARM realzada con contraste. La arteriografía
por sustracción digital se debe efectuar solo en casos de discrepancia
en los que la ARM es positiva para una estenosis importante y la
ecografía es negativa.16
Un desafío para el empleo de la revascularización para prevenir el
ACV en pacientes con estenosis carotídea es el riesgo generalmente bajo
de ACV en pacientes no tratados. Existen varias técnicas de estudios por
imágenes para estratificar el riesgo de ACV en la estenosis
asintomática. La RM se puede emplear para caracterizar la placa más allá
del grado de estenosis.
La hemorragia intraplaca, un núcleo necrótico rico
en lípidos y el adelgazamiento y la ruptura de la capa fibrosa son
factores pronósticos del riesgo de ACV. 17 Modelos
estadísticos sugieren que la detección de hemorragia intraplaca por RM
puede ser rentable para identificar a pacientes asintomáticos que se
pueden beneficiar con la endarterectomía carotídea.18 El doppler transcraneal también estratifica el riesgo.19,20 ► PESQUISA DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA
Estudios ecográficos hallaron que la prevalencia de estenosis
aterosclerótica de moderada a grave es del 2% - 8% en los EEUU, Europa y
el Asia oriental. La US Preventive Services Task Force publicó una recomendación actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis carotídea asintomática en la población general.36
Señaló que ningún estudio aleatorizado documentó específicamente el
valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como primer paso en la
prevención del ACV isquémico. Asimismo, surgió preocupación sobre la
detección de casos falso positivos de la estenosis y de posibles
complicaciones en pacientes sometidos a revascularización.
Las indicaciones para efectuar ecografía carotídea son diversas.
Varias características señalan las poblaciones con gran probabilidad de
detección de estenosis carotídea en la ecografía. Los pacientes con
enfermedad arterial periférica (EAP) tienen gran riesgo de sufrir
también estenosis carotídea. A mayor gravedad de la EAP mayor será la
probabilidad de estenosis carotídea.
La prevalencia de estenosis carotídea grave en los pacientes con
evidencia oftalmoscópica de un émbolo de colesterol dentro de una
arteria retiniana (placa de Hollenhorst) es del 13% y en los pacientes
con placa de Hollenhorst y soplo carotídeo es del 37%.39
Los paciente sometidos a derivación aortocoronaria en un centro de
referencia tuvieron una prevalencia del 38% de estenosis carotídea en la
ecografía.40
La recomendación de numerosas sociedades científicas basada en la
evidencia aconsejó considerar la pesquisa de estenosis carotídea en
pacientes asintomáticos con:
(1) EAP sintomática, enfermedad coronaria o aneurisma aórtico aterosclerótico.
(2) dos o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión,
hiperlipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de comienzo de
enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años, enfermedad
aterosclerótica en un familiar de primer grado o antecedentes familiares
de ACV isquémico.41 ► TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen pocos estudios centrados en la prevención no quirúrgica del
ACV en pacientes con estenosis carotídea. No obstante se pueden efectuar
varias recomendaciones basadas en la evidencia. ♦ Tratamiento antiplaquetario y antitrombótico
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
La aspirina, la asociación de aspirina y dipiridamol
de liberación prolongada y el clopidogrel son eficaces para la
prevención secundaria del ACV isquémico en pacientes con ACV no
cardioembólico.43 Aunque la monoterapia prolongada con aspirina no está indicada para la prevención del ACV primario en personas de bajo riesgo, 42
múltiples sociedades científicas recomiendan que los pacientes con
enfermedad carotidea extracraneal obstructiva o no obstructiva tomen
aspirina en una dosis diaria de 75 - 325 mg.44
La aspirina disminuye el riesgo de ACV en pacientes que sufrieron un ACV isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT).45 Aún no se comprobó que la aspirina prevenga el ACV en pacientes asintomáticos con soplo y estenosis carotídea.46
La aspirina se recomienda en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir episodios coronarios.
El tratamiento antiplaquetario dual prolongado (TAPD) con aspirina y
clopidogrel en general no está indicado para la prevención secundaria
del ACV debido a que aumenta el riesgo de hemorragia 43 y no
se emplea para la prevención primaria del ACV. Para pacientes sometidos a
revascularización, el tratamiento antiplaquetario se emplea antes y
después del procedimiento, aunque esto varía según cual sea el
procedimiento de revascularización.
En el estudio Asymptomatic Carotid SurgeryTrial
(ACST)-2, los datos indican que para pacientes con colocación de stent,
el 82% de los centros emplearon el TAPD previo al procedimiento y el 86%
de los centros emplearon el TAPD posterior al procedimiento, con una
media de duración de 3 meses pos procedimiento.
Para los pacientes sometidos a endarterectomía, solo el 31% de los
centros empleó el TAPD preoperatorio y el 24% empleó el TAPD
posoperatorio, este último con una duración media de 3 meses.47 En la Vascular Quality Initiative
el TAPD se asoció con menor riesgo de ACV y mayor riesgo de reoperación
debida a hemorragia en pacientes sometidos a endarterectomía. 48
Cuando se considera el tratamiento perioperatorio con aspirina, mayor
dosis no siempre es mejor. El estudio aleatorizado doble ciego ASA and Carotid Endarterectomy
(ACE), con 2849 pacientes halló que la tasa de ACV, infarto de
miocardio y muerte a 1 y 3 meses fue menor en pacientes que tomaban
aspirina en dosis bajas (81 mg - 325 mg/día) que en los que tomaban
aspirina en dosis altas (650 mg - 1300 mg/día).49 ♦ Tratamiento antihipertensivo
El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para prevenir el ACV, la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 50
Estudios del tratamiento antihipertensivo cuando se produce un ACV no
informaron efectos significativos sobre los resultados a corto o a largo
plazo. 51,52 Sin embargo, preocupa que el descenso tensional
rápido inmediatamente después de un ACV en el paciente con enfermedad
carotídea sintomática pudiera aumentar el volumen del infarto y empeorar
la deficiencia neurológica.
Para pacientes asintomáticos la American Heart Association recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.44
Después de las primeras horas o días de un ACV o un AIT, se debe tratar
a los pacientes con estenosis sintomática con un criterio similar al de
los pacientes con estenosis asintomática.44 ♦ Tratamiento hipolipemiante
El tratamiento con estatinas para el descenso del colesterol es útil
para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones actuales sobre el
empleo de estatinas para la prevención primaria se centran en el ajuste
de la intensidad del tratamiento según las proyecciones de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
El estudio The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL) aleatorizó a pacientes con colesterol de las proteínas de baja
densidad (C-LDL) de 100 a 190 mg/dL (para convertir a mmol/l,
multiplique por 0,0259) que habían sufrido un ACV o un AIT de 1 a 6
meses antes a placebo o atorvastatina 80 mg/día.
En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea hubo una
reducción del 33% de todos los ACV y una reducción del 43% de los
episodios coronarios importantes con atorvastatina.53
Evidencia moderada apoya el descenso de los lípidos con una estatina al
nivel deseado de C-LDL inferior a 100 mg/dl en todos los pacientes con
estenosis aterosclerótica extracraneal y para los que habían tenido
síntomas a un nivel deseado menor aún de C-LDL <70 dl.="" mg="" sup="">44
♦ Tabaquismo
El tabaquismo aumenta el riesgo de ACV dependiendo de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.54 El tabaquismo también se asocia con la frecuencia de la placa carotídea.55 Se
debe estimular a los fumadores a abandonar el hábito y, de ser
necesario, recetar fármacos para dejar de fumar. Cuantos más paquetes se
fuma, más aumentarán los marcadores inflamatorios, como la proteína C
reactiva. Cuando se abandona el hábito los marcadores inflamatorios
disminuyen, así como la enfermedad vascular subclínica, incluida la
enfermedad carotídea.56 ♦ Intervenciones para otros factores de riesgo
Se debe estimular el aumento de la actividad física en los pacientes
con aterosclerosis carotídea. En un estudio de más de 3 millones de
ecografías carotídeas, la intensidad de la actividad física referida por
el paciente se asoció con menor probabilidad de estenosis carotidea
aterosclerótica.57 La obesidad es otro factor de riesgo modificable. La cirugía bariátrica redujo en un 50% el riesgo de ACV.58 ► ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
La endarterectomía carotídea es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados 60
Siendo una técnica que puede tanto causar como prevenir el ACV, solo
los estudios con potencia estadística y seguimiento prolongado pueden
proporcionar evidencia confiable sobre los beneficios netos del
procedimiento. ♦ Pacientes sintomáticos
No se discute el beneficio neto de la endarterectomía carotídea en
pacientes con estenosis sintomática de moderada a grave. Un dato clave
es que los beneficios son mayores para los pacientes con estenosis más
grave. Un metanálisis de los tres estudios más importantes reunió datos
de 6092 pacientes y 35000 años-paciente.70
El análisis reveló que la endarterectomía era marginalmente
beneficiosa para pacientes con 50% - 69% de estenosis, con reducción
absoluta del riesgo anual del ACV isquémico homolateral del 4,6%. El
procedimiento fue mucho más útil para los pacientes con estenosis del
70% - 99%, con reducción absoluta anual del riesgo de ACV homolateral
del 16%.
Los mayores beneficios fueron para los hombres, los pacientes de 75
años o más y los pacientes aleatorizados dentro las 2 semanas
posteriores a su último episodio isquémico. Otro análisis conjunto de
datos del estudio ECST (European Carotid Surgery Trial) y del NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
llegó a la conclusión de que el mayor beneficio de la endarterectomía
es con la intervención quirúrgica precoz, preferentemente dentro de las 2
semanas.71 La revascularización precoz se ha vuelto común,
pero se debe tener en cuenta que en el paciente inestable con ACV en
evolución o AIT in crescendo el AIT tiene gran riesgo de ACV y muerte.73 ♦ Pacientes asintomáticos
Si bien la eficacia de la endarterectomía oportuna para la estenosis
carotídea grave está bien comprobada, los beneficios de la
endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática son
menos seguros. Dos estudios aleatorizados fundamentales apoyan la
endarterectomía para la estenosis asintomática: el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) 67 y el ACST.69 Ambos incorporaron pacientes con por lo menos el 60% de estenosis.
El estudio ACAS controló a los pacientes durante 2,7 años y halló que
la intervención quirúrgica producía la reducción absoluta del riesgo de
ACV homolateral, ACV quirúrgico o muerte del 5,9%. El estudio ACST
controló a los pacientes durante 9 años y halló que el tratamiento
quirúrgico produjo una reducción absoluta del riesgo de cualquier ACV o
la muerte quirúrgica del 4,5%.
Aquellos que argumentan contra la endarterectomía en estos pacientes
señalan la disminución constante del riesgo de ACV en los pacientes con
tratamiento farmacológico desde la década de 1980 hasta 2010, y los
estudios recientes informan tasas de ACV homolateral <1 a="" o.="" por="" sup="">74
Hay estudios en marcha para dilucidar la importancia de la
endarterectomía en relación con el tratamiento farmacológico intensivo
en pacientes con estenosis carotídea asintomática.
El estudio multicéntrico Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE)-2, está comparando el mejor tratamiento farmacológico con la revascularización por endarterectomía o stent. 75 El
National Institute of Neurological Disorders and Stroke Carotid
Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid
Stenosis Trial (CREST-2) está efectuando una comparacion similar. ► ANGIOPLASTIA Y STENT CAROTÍDEO
La angioplastia y el stent carotídeo surgieron como métodos que podrían ser más seguros que la endarterectomía. ♦ Pacientes de alto riesgo para endarterectomía
El estudio Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
(SAPPHIRE), con 334 pacientes, analizó si la colocación de un stent no
era inferior a la endarterectomía para pacientes de alto riesgo de
complicaciones posteriores a esta última.83 Se consideraron
pacientes de alto riesgo para complicaciones de la endarterectomía a los
que tenían antecedentes de oclusión carotídea o parálisis del nervio
laríngeo contralaterales, enfermedad coronaria grave y disección radical
o radioterapia cervicales. El stent carotídeo no fue no inferior a la
endarterectomía.80, 83 ♦ Pacientes sintomáticos
El Carotid Stenting Trialists’ Collaboration , con datos de
tres estudios aleatorizados, halló que cualquier ACV o muerte se
produjeron con frecuencia significativamente mayor en el grupo con stent
que en el grupo con endarterectomía.92 Asimismo, con datos
de cuatro estudios, halló que la endarterectomía era evidentemente
superior al stent en pacientes sintomáticos mayores de 70 - 74 años,
edades en las que aumenta el riesgo de ACV con el stent, pero no con la
endarterectomía.93
Los resultados alejados del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial
(CREST), con seguimiento hasta 10 años, no documentaron una diferencia
significativa entre la endarterectomía y el stent cuando incluyeron el
infarto de miocardio perioperatorio en el criterio de valoración
principal.90
El stent carotídeo generalmente tiene mayores tasas de ACV debido al
procedimiento que la endarterectomía en estudios aleatorizados. Sin
embargo, el cuadro es algo más complejo de lo que presupone el simple
conteo de los ACV. En el International Carotid Stenting Study(ICSS)-Magnetic Resonance Imaging Substudy,
se estudió a los pacientes con RM 1,5-T o 3,0-T a 1 - 7 días antes del
tratamiento, 1 - 3 días después del tratamiento y 27 - 33 días después
del tratamiento. Los pacientes con stent tenían mayor cantidad de
lesiones que los pacientes sometidos a endarterectomía, pero las
lesiones tendieron a ser más pequeñas y fue más probable que afectaran
la corteza y la sustancia blanca subyacente.94 El volumen
total de las lesiones no fue significativamente diferente entre ambos
grupos terapéuticos. No se conocen las consecuencias funcionales de
estas diferencias topográficas. ♦Pacientes asintomáticos
Alrededor de la mitad de los pacientes de CREST estaban asintomáticos
en la aleatorización. Un análisis estratificado según el estado
sintomático no reveló diferencia significativa para el criterio
principal de valoración de CREST en los pacientes asintomáticos.95 El Asymptomatic Carotid Trial (ACT)-1 aleatorizó a 1453 pacientes con riesgo estándar de complicaciones con la endarterectomía a endarterectomía o stent.91 No hubo inferioridad para el criterio principal de valoración. ♦ Factores que Influyen sobre el enfoque de la revascularización
Algunas consideraciones anatómicas y clínicas influyen sobre el
enfoque a adoptar (cuadro 4). Se argumentó que el stent carotídeo es
menos invasivo y por eso se podría suponer que es menos caro, pero en
estudios formales de rentabilidad esto no se confirmó.
Cuadro 4. Factores a considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea
Factor
Mejor opción
Edad >70 años
EC
Paciente con sintomatología reciente (<2 semanas="" td="">
EC
Vasos tortuosos o muy calcificados
EC
Oclusión carotídea contralateral
EC
Restenosis tras CEA anterior
SC
Operación o radiación cervicales previas
SC
Parálisis nervio laríngeo
SC
Riesgo periprocedimiento de:
Infarto de miocardio
SC
Lesión de nervio craneal
SC
ACV
EC
Muerte
EC
Riesgo a largo plazo de:
Infarto de miocardio
Sin diferencia
ACV
Sin diferencia
Muerte
Sin diferencia
SC: stent carotídeo
EC: endarterectomía carotídea
► EFECTO DE LA EXPERIENCIA SOBRE LOS RESULTADOS
La experiencia es importante tanto para la endarterectomía como para
el stent. Un registro hospitalario de Canadá y una auditoría de 10 años
del estado de Maryland, EE. UU, hallaron que el volumen de casos
operados por el cirujano se relaciona inversamente con el riesgo de
muerte tras la endarterectomía. 98, 99
La experiencia del cirujano, medida por el tiempo entre cada caso de
colocación de un stent carotídeo, fue un factor pronóstico independiente
de muerte, ACV o infarto de miocardio en el estudio Carotid Stenting for High Surgical-Risk Patients; Evaluating Outcomes Through the Collection of Clinical Evidence (CHOICE) 100 Varios otros estudios llegaron a conclusiones similares.101,102,103
Es necesario advertir que algunos cirujanos pueden tener un gran
volumen de casos operados debido a que emplean un umbral bajo para la
operación o la colocación de un stent. ► CONCLUSION
Los pacientes con ACV no incapacitante o AIT recientes necesitan
evaluación inmediata por posible estenosis carotídea grave y, si esta se
detecta, derivación para revascularización. Los pacientes con estenosis
asintomática también pueden ser candidatos para la revascularización,
pero es probable que el beneficio neto sea escaso, ya que estos
pacientes tienen bajo riesgo alejado de ACV sin la revascularización.
Técnicas como la ecografía transcraneal para evaluar la presencia de
microémbolos y la RM para evaluar la placa pueden contribuir a la
estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos y así identificar a
los pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la
endarterectomía o el stent, pero son necesarias más investigaciones.
Los pacientes con alto riesgo de complicaciones con la
endarterectomía pueden tener menor riesgo de complicaciones con el
stent, como se señaló en el estudio SAPPHIRE. Sin embargo, en estos
pacientes de alto riesgo, es posible que ninguno de estos procedimientos
sea el curso de acción preferido debido al alto riesgo absoluto de
complicaciones con cualquiera de ellos.
Decidir si revascularizar a los pacientes y cómo hacerlo es solo
parte del tratamiento de la estenosis carotídea y no se debe olvidar la
importancia del control de los factores de riesgo, entre ellos la
hipertensión, la hiperlipidemia y el cese del tabaquismo.
