Revisión de la evidencia actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis necrotizante
El manejo precoz de primera línea de la PA es la reanimación aguda
con líquido y analgésicos para el control del dolor. Las guías
recomiendan estimar la gravedad clínica de cada ataque utilizando un
sistema de calificación validado como el Bedside Index of Severity in
Acute Pancreatitis (Índice de gravedad en la pancreatitis aguda).
Clínicamente, la pancreatitis severa se asocia con necrosis. La PA es
el resultado de la activación de los zimógenos y la autodigestión del
páncreas por sus propias enzimas. Aunque la pancreatitis necrotizante
(PN) se considera una complicación isquémica, su patogénesis no se
conoce por completo. La necrosis aumenta el riesgo de morbilidad y
mortalidad de la PA debido a su asociación con fallo orgánico y
complicaciones infecciosas. De modo que los pacientes con pancreatitis
necrotizante pueden necesitar internación en la unidad de terapia
intensiva, apoyo nutricional, antibióticos e intervenciones
radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas.
► La terminología adecuada ayuda a la colaboración
El manejo de la PN requiere los esfuerzos combinados de internistas,
gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos. La colaboración encuentra
ayuda en la terminología apropiada. En 1992, en Atlanta se diseñó un
sistema de clasificación que facilita la comunicación y colaboración
interdisciplinaria. La pancreatitis severa se diferenció de la
pancreatitis leve por la presencia de fallo orgánico o complicaciones
como el seudoquiste, la necrosis o el absceso.
La clasificación original de Atlanta tiene varias limitaciones.
Primero, la terminología para las colecciones líquidas es ambigua y
frecuentemente mal es utilizada. Segundo, la evaluación de la gravedad
clínica requiere el puntaje de Ranson o el de la Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II, los cuales son complejos y tienen otras
limitaciones. Finalmente, los avances en las imágenes y el tratamiento
han hecho que la nomenclatura original de Atlanta quede obsoleta.
En 2012, el Acute Pancreatitis Classifi catión Working Group publicó
una clasificación que modernizó la terminología relacionada con la
historia natural, la gravedad y, las características y complicaciones.
La misma divide el curso natural de la PA en fases temprana y tardía.
La fase temprana está dentro de la semana del comienzo de los
síntomas. En esta fase, el diagnóstico y el tratamiento dependen de los
valores del laboratorio y la evaluación clínica. La gravedad clínica se
clasifica como leve, moderada o severa basada en la disfunción de
orgánica evaluada mediante el puntaje de Marshall. En la primera fase,
los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) no se correlacionan
con la gravedad clínica ni alteran el manejo clínico. Por lo tanto, la
imagen temprana no está indicada a menos que haya dudas diagnósticas,
falta de respuesta al tratamiento o deterioro repentino.
La pancreatitis moderada describe a los pacientes con necrosis
pancreática con o sin insuficiencia orgánica transitoria (disfunción
orgánica de ≤48 horas). La pancreatitis severa está definida por la
necrosis del páncreas y la disfunción persistente de los órganos. Puede
estar acompañada de colecciones líquidas pancreáticas y
peripancreáticas. La presencia de bacteriemia y sepsis puede ocurrir en
asociación con la infección de las colecciones necróticas.
► Pancreatitis intersticial edematosa vs. pancreatitis necrotizante
La clasificación revisada de Atlanta mantiene la clasificación
original de la PA en 2 categorías principales: pancreatitis intersticial
edematosa y pancreatitis necrotizante.
La
pancreatitis intersticial edematosa rara
vez es clínicamente grave (1% a 3% de los casos) y el riesgo de
mortalidad se correlaciona con condiciones comórbidas médicas.
La
pancreatitis necrotizante se divide adicionalmente en 3 subtipos según la extensión y ubicación de la necrosis:
• Necrosis parenquimatosa sola (5% de los casos)
• Necrosis de grasa peripancreática sola (20%)
• Necrosis del parénquima y la grasa peripancreática (75%). El
compromiso peripancreático suele hallarse en el mesenterio, el
retroperitoneo peripancreático y distante y saco menor.
De los 3 subtipos, el mejor pronóstico lo tiene la necrosis
peripancreática. Sin embargo, todos los subtipos de PN se asocian con
peores resultados que la pancreatitis intersticial edematosa.
Colecciones líquidas
Las colecciones de líquidos en la PA se clasifican según la evolución
en el tiempo, la ubicación y los líquidos o sólidos que las componen.
En las primeras 4 semanas, la pancreatitis intersticial edematosa se
asocia con colecciones líquidas agudas del páncreas y la PN se asocia
con colecciones necróticas agudas.
Las colecciones de líquidas pancreáticas agudas contienen
exclusivamente componentes no sólidos, sin pared inflamatoria, y se
encuentran típicamente en la grasa peripancreática. Estas colecciones
suelen resolverse sin intervención y el paciente se recupera. Si
persisten más de 4 semanas y desarrollan una pared fibrosa no
epitelizada se convierten en seudoquistes. En general, la intervención
de los seudoquistes no está recomendada a menos que sean sintomáticos.
Las colecciones necróticas agudas contienen tanto componentes sólidos
como líquidos y pueden progresar a la necrosis pancreática amurallada.
Las colecciones tempranas y tardías pueden ser estériles o infectadas.
► Papel de la imagen
La radiografía no suele ser necesaria para el diagnóstico de la PA.
De todos modos, puede ser una valiosa herramienta para aclarar una
presentación, determinar la gravedad e identificar las complicaciones.
La sincronización y el tipo de imágenes apropiadas son esenciales para
obtener datos útiles. Cualquier imagen obtenida para evaluar la necrosis
en la PA debe realizarse al menos 3 a 5 días desde el comienzo de los
síntomas. Si las imágenes se obtienen antes de las 72 horas, la necrosis
no puede ser excluida de manera confiada.
► Tomografía computarizada
La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar la PA. Por
otra parte, casi todas las intervenciones percutáneas se realizan con la
guía de la TC.
El puntaje de Balthazar es el índice de gravedad por TC más conocido.
Se calcula sobre la base del grado de inflamación, las colecciones
agudas de líquido y la necrosis parenquimatosa. Sin embargo, un índice
de gravedad modificado incorpora las complicaciones extrapancreáticas
como la ascitis y el compromiso vascular, comprobándose que se asocia
más estrechamente con los resultados que el puntaje estándar de
Balthazar.
La TC con contraste se realiza en 2 fases:
Fase parenquimatosa pancreática
El parénquima pancreático o la fase arterial tardía se visualizan
unos 40 a 45 segundos después del inicio del bolo de contraste. Se
utiliza para detectar la necrosis en la fase temprana de la PA y para
evaluar las arterias peripancreáticas y detectar seudoaneurismas en la
fase tardía de la PA.
La necrosis pancreática aparece como zonas de disminución del realce
parenquimatoso, ya sea bien definidas o heterogéneas. El parénquima
pancreático normal tiene un patrón normal de realce similar al del bazo.
El parénquima que no reañza al mismo grado que el bazo se considera
necrótico. La gravedad de la necrosis se clasifica en función del
porcentaje del páncreas implicado (<30 30-50="" o="">50%), y un
porcentaje más elevado se correlaciona con peor resultado.
La necrosis peripancreática es más difícil de detectar ya que no
existe un método para evaluar el realce de grasa como ocurre con el
realce del parénquima pancreático. En general, los radiólogos asumen que
los cambios peripancreáticos heterogéneos, incluyendo las zonas de
grasa, líquido y atenuación de los tejidos blandos cprres corresponden a
la necrosis peripancreática. Después de 7 a 10 días, si estos cambios
se hacen más homogéneos y confluentes, con un proceso más parecido a una
tumoración, la necrosis pancreática puede identificarse de manera más
confiable.
Fase venosa portal
La fase venosa portal más tardía aparece aproximadamente 70 segundos
después del inicio del bolo de contraste. Se utiliza para detectar y
caracterizar las colecciones de líquidos y las complicaciones de la
enfermedad.
Inconvenientes de la TC
Un inconveniente de la TC es la necesidad de utilizar medios de
contraste intravenosos, que en los pacientes grave,emte enfermos pueden
precipitar o empeorar la lesión renal aguda. Por otra parte, varios
estudios han demostrado que los hallazgos en la TC raramente alteran el
manejo de los pacientes en la fase temprana de la PA y de hecho puede
ser un uso médico excesivo. A menos que se produzcan signos o síntomas
clínicos, la TC debe retrasarse por lo menos 72 horas.
► Imágenes de la resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) no es un estudio de imagen de primera
línea para esta enfermedad. No está tan disponible como la TC y toma más
tiempo para realizarse, de 20-30 minutos. El paciente debe ser evaluado
para confirmar que es candidato para este estudio, ya que es difícil
que los pacientes agudos toleren un examen que lleva tanto tiempo y
requiere contener varias veces la respiración.
La RM es una alternativa apropiada en las embarazadas o que tienen
alergia grave al contraste yodado. Mientras que en la TC el contraste es
necesario para detectar la necrosis pancreática, en los pacientes con
lesión renal aguda o enfermedad renal crónica severa, la RM puede
detectar la necrosis sin necesidad del medio de contraste. Asimismo, la
RM puede ser más apta para los casos complicados que requieren imágenes
repetidas porque no expone al paciente a la radiación.
En la RM, la necrosis pancreática apare como una zona heterogénea
debido a sus componentes sólidos y líquidos. En la imagen T2 ponderada
por líquidos, los componentes líquidos aparecen hiperintensos y los
componentes sólidos hipointensos. Esta capacidad de diferenciar los
componentes de una necrosis pancreática amurallada puede ser útil para
determinar si una colección requiere drenaje o desbridamiento. La RM
también es más sensible para las complicaciones hemorrágicas,
observándose mejor en las imágenes T1 con ponderación de grasa.
La colangiopancreatografía por RM es un método excelente para evaluar
los conductos a través de imágenes T2 fuertemente ponderadas. Es más
sensible que la TC para detectar los conductos biliares comunes y
también la estenosis del conducto pancreático o la extravasación en las
colecciones líquidas.
► Manejo de sostén para la pancreatitis necrotizante temprana
Los pilares de la terapia de apoyo son el aporte agudo de líquido, el control del dolor y el reposo intestinal
En la fase temprana de la PN, el manejo tiene como objetivo prevenir
el agotamiento del volumen intravascular. Los pilares de la terapia de
apoyo son el aporte agudo de líquido en las primeras 48 a 72 horas, el
control del dolor y el reposo intestinal. Si la necrosis pancreática se
acompaña de insuficiencia orgánica e inestabilidad hemodinámica puede
ser necesaria la terapia intensiva
El tratamiento profiláctico antibiótico y antifúngico para prevenir
la necrosis infectada aún es un tema polémico. Estudios recientes de su
utilidad no avalaron dicho tratamiento y el American College of
Gastroenterology y la Infectious Diseases Society of America ya no lo
recomiendan. Estos medicamentos no deben administrarse a menos que
clínicamente se sospeche una colangitis concomitante o una infección
extrapancreática.
Tamabién se recomienda la nutrición enteral temprana en los pacientes
con pronóstico de agravamiento de la pancreatitis y en aquellos en
quienes no se espera reanudar la ingesta oral dentro de los 5 a 7 días.
Comúnmente, la nutrición enteral involucra la asistencia de ingesta o la
colocación endoscópica de una sonda de alimentación nasoyeyunal y la
colaboración del nutricionista para determinar los requerimientos
proteico-calóricos. En comparación con la nutrición enteral, la
nutrición parenteral se asocia con mayores tasas de infección,
disfunción multiorgánica, fallo y muerte.
► Manejo de las complicaciones de la necrosis pancreática
La PN es una complicación definida de la PA, y su presencia solo
indica mayor gravedad. Sin embargo, las complicaciones superpuestas
pueden empeorar aún más los resultados.
♦ Necrosis pancreática infectada
La infección ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con PN
y confiere una tasa de mortalidad del 20% al 50%. La necrosis
pancreática Infectada se produce cuando los organismos intestinales se
trasplantan a la región pancreática necrótica y el tejido
peripancreático. Los organismos más comúnmente identificados son
E. Coli y
Enterococcus.
Esta complicación suele manifestarse 2 a 4 semanas después del inicio
de los síntomas. La aparición temprana es poco frecuente o rara. La
misma debe sospecharse cuando el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica persiste o se repite después de 10 días a 2 semanas. Este
síndrome también es común en la PN estéril y a veces en la pancreatitis
intersticial, particularmente durante la primera semana. Sin embargo, su
aparición o resurgimiento repentino, la fiebre o el empeoramiento de la
insuficiencia orgánica en la fase tardía (2-4 semanas) de la
pancreatitis aumentan la sospecha de necrosis pancreática infectada.
La imagen también puede ayudar a diagnosticar la infección, y la
presencia de gas dentro de una colección o región de necrosis es muy
específica. Sin embargo, la presencia de gas no es completamente
sensible para la infección, ya que se ve solo en el 12% al 22% de los
casos infectados.
Antes de que las técnicas mínimamente invasivas estuviesen
disponibles, el diagnóstico de necrosis pancreática infectada se
confirmaba mediante la aspiración percutánea de la masa necrótica o la
colección, para luego hacer la tinción de Gram y el cultivo.
La
terapia antibiótica está indicada en
casos confirmados o sospechosos de necrosis pancreática. Los
antibióticos con acción contra gram-negativos y una penetración
apropiada, como carbapenems, metronidazol, fluoroquinolonas y
cefalosporinas seleccionadas, son los más comúnmente utilizados (los
autores utilizan habitualmente el meropenem).
A menudo, cuando se sospecha que la necrosis pancreática está
infectada y no hay respuesta al tratamiento antibiótico empírico, se
utiliza la aspiración con aguja fina guiada por TC.
Desbridamiento o drenaje. En general, el
diagnóstico o la sospecha de necrosis pancreática infectada (fiebre
elevada, leucocitosis y sepsis) justifican una intervención para
desbridar o drenar el tejido pancreático infectado y controlar la
sepsis.
Mientras que el control de la fuente es esencial para el éxito
terapéutico de la necrosis pancreática infectada, la terapia antibiótica
puede brindar un tiempo de espera hasta la intervención de los
pacientes críticamente enfermos, por la supresión de la bacteriemia y el
control de la y sepsis posterior.
Un metaanálisis halló que 324 de 409 pacientes con sospecha de
necrosis pancreática infectada se estabilizaron con éxito con el
tratamiento antibiótico. La tendencia a usar el tratamiento conservador y
los buenos resultados consesguidos con el tratamiento antibiótico solo
o mediante técnicas mínimamente invasivas ha disminuido la necesidad de
utilizar la punción con aguja fina guiada por TC.
♦ Hemorragia
La hemorragia espontánea en la necrosis pancreática es una
complicación rara pero potencialmente mortal. Debido a que la TC se
realiza casi siempre con realce por contraste, esta complicación rara
vez se identifica mediante las imágenes. El diagnóstico se hace al
observar un descenso de la hemoglobina y el hematocrito.
La hemorragia retroperitoneal o en cavidad peritoneal, o ambas, puede
producirse cuando existe un proceso inflamatorio que erosiona una
arteria cercana. El sangrado en la luz gastrointestinal puede tener
origen en las varices gástricas provenientes de la trombosis de la vena
esplénica, dando como resultado la hipertensión portal del lado
izquierdo o seudoaneurismas. También estos pueden sangrar en el conducto
pancreático (pancreaticus hemosuccus). El seudoaneurisma es una
complicación más tardía que se produce cuando la pared de una arteria
(más comúnmente la esplénica o la gastroduodenal) está debilitada por
las enzimas pancreáticas.
Para evitar muerte se requiere el reconocimiento precoz de los
eventos hemorrágicos y la consulta con un radiólogo intervencionista o
un cirujano.
♦ Inflamación y síndrome compartimental abdominal
Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una tasa de mortalidad 5 veces más elevada
La inflamación de la PN puede causar otras complicaciones por el
bloqueo de las estructuras cercanas. Las complicaciones reportadas son
la ictericia por compresión biliar, la hidronefrosis por compresión
ureteral, la obstrucción intestinal y la obstrucción de la salida
gástrica.
El síndrome compartimental abdominal es una complicación reconocida
de la PA. La presión abdominal puede elevarse debido a varios
factores─colecciones líquidas, ascitis, íleo y el aporte demasiado
agresivo de líquidos de resucitación. La presión intrabdominal se asocia
con complicaciones como la disminución de la expansión respiratoria,
aumento de la presión pico de la vía aérea, disminución de la precarga
cardiaca, hipotensión, isquemia intestinal y mesentérica, intolerancia a
la alimentación, e isquemia y trombosis de las extremidades inferiores.
Los pacientes con PN con síndrome compartimental abdominal tienen una
tasa de mortalidad 5 veces más elevada que los pacientes sin dicho
síndrome. Las presiones abdominales deben ser controladaos utilizando un
sensor de presión vesicular en los pacientes con PA en estado crítico o
que están ventilados mecánicamente. Si la presión abdominal se eleva
por encima de los 20 mm de Hg debe tratar de disminuirse utilizando
intervenciones médicas y quirúrgicas en forma escalonada. Las
intervenciones incluyen la descompresión por sondas nasogástrica y
rectal, sedación o parálisis para relajar la tensión de la pared
abdominal, minimizar los líquidos intravenosos, drenaje percutáneo de la
ascitis y (raramente) laparotomía en la línea media quirúrgica o
subcostal.
► Papel de la intervención
El tratamiento de la PN ha cambiado rápidamente, gracias a una mayor
adquisición de experiencia con las técnicas mínimamente invasivas.
⇒ Indicaciones para la intervención
La principal indicación de la intervención quirúrgica percutánea o endoscópica es la
PN infectada.
La
necrosis estéril, el umbral para la
intervención, es menos clara y la intervención suele reservarse para los
pacientes que no responden al tratamiento o que sufren dolor abdominal
intratable, obstrucción de la salida gástrica o formación de fístulas.
En los
casos asintomáticos, la intervención casi nunca está indicada, independientemente de la ubicación o el tamaño de la zona necrótica.
En la
necrosis pancreática amurallada se
pueden hacer intervenciones menos invasivas y menos mórbidas como el
drenaje endoscópico o percutáneo o el desbridamiento retroperitoneal
videoasistido.
♦ Momento de la intervención
En el pasado, se pensaba que el retraso de la intervención aumenta el
riesgo de muerte. Sin embargo, múltiples estudios han comprobado que
cuando la intervención se realiza tempranamente los resultados suelen
ser peores, probablemente debido a la falta de una pared fibrosa
completamente formada o de demarcación de la zona necrótica. Si el
paciente permanece clínicamente estable es mejor retrasar la
intervención hasta por lo menos 4 semanas después del evento inicial,
con el fin de lograr óptimos resultados. A menudo, el retardo se puede
lograr administrando antibióticos para suprimir la bacteriemia y hacer
el drenaje endoscópico o percutáneo de las colecciones infectadas para
el control de la sepsis.
♦ Cirugía abierta
La intervención estándar de oro para la necrosis pancreática
infectada o la necrosis pancreática amurallada estéril sintomática es la
necrosectomía abierta. Esto implica la laparotomía exploradora con
desbridamiento romo del tejido pancreático necrótico visible.
Los métodos que facilitan la evacuación posterior del líquido
infectado remanente y los residuos son muy variables. Se pueden colocar
múltiples drenajes de gran calibre para facilitar la irrigación y el
drenaje antes del cierre de la fascia abdominal. Como la necrosis
pancreática infectada conlleva el riesgo de contaminar la cavidad
peritoneal, a menudo se deja la piel abierta para que cierre por segunda
intención. En general, el encargado de colocar, intercambiar o reducir
el tamaño de los catéteres de drenaje es el radiólogo intervencionista.
La PN infectada o sintomática o la necrosis pancreática amurallada
estéril suelen requerir más de una operación para lograr un
desbridamiento satisfactorio. Los objetivos de la necrosectomía abierta
son: eliminar el tejido no viable y la infección, preservar el tejido
pancreático viable, eliminar los trayectos fistulosos y reducir al
mínimo los daños de los órganos y la vasculatura local.
♦ Técnicas mínimamente invasivas
Actualmente, la intervención más común de la necrosis pancreática infectada es el
drenaje percutáneo
guiado por TC o ecografía. Después de la aspiración con aguja del
material necrótico para su cultivo, cuando existen colecciones
necróticas se dejarán colocados ≥1 tubos de drenaje grandes para drenaje
e irrigación. Cuando sea posible, se colocarán catéteres en el flanco
izquierdo a 2 a 4 cm de distancia, para facilitar el desbridamiento
laparoscópico. A menudo, en sesiones posteriores, los drenajes se
subdividen para resolver las colecciones en forma óptima o para
proporcionar un acceso.
El drenaje percutáneo no siempre es definitivo ya que en la mitad de
los casos finalmente se requiere la cirugía. Sin embargo, por lo general
controla la sepsis y permite retrasar el desbridamiento quirúrgico a la
espera de mayor demarcación de la colección.
El desbridamiento retroperitoneal videoasistido ha sido descrito como
un híbrido entre el desbridamiento endoscópico y el desbridamiento
retroperitoneal abierto. Esta técnica requiere colocar primero un
catéter percutáneo en el área necrótica en el flanco izquierdo para
crear una vía retroperitoneal. Se hace una incisión de 5 cm y se ingresa
en el espacio necrótico usando un drenaje como guía. El tejido
necrótico es cuidadosamente desbridado bajo visión directa utilizando
una combinación de fórceps, irrigación y aspiración. Cuando no se puede
contitnuar el procedimiento bajo visión directa también se puede
introducir en la incisión un puerto laparoscópico. Aunque no todos los
pacientes son candidatos para la cirugía mínimamente invasiva, sigue
siendo una opción quirúrgica en evolución.
El
desbridamiento transmural endoscópico es
otra opción para la necrosis pancreática infectada y la necrosis de
páncreas amurallada sintomática. Dependiendo de la ubicación del área
necrótica, se introduce un ecoendoscopio hasta el estómago o el duodeno.
Bajo la guía endoscópica, se introduce una aguja en la colección, lo
que permite la creación de una fístula y la colocación de stents para el
drenaje o el desbridamiento internos.
En el pasado, este procedimiento requería varios pasos y múltiples
dispositivos, la guía fluoroscópica y un tiempo considerable. Sin
embargo, se han desarrollado stents metálicos que se pueden colocar por
vía endoscópica en un solo paso sin fluoroscopia. En la cavidad
necrótica se puede introducir un delgado endoscopio a través del stent, y
se pueden desbridar los desechos necróticos mediante cestas
endoscópicas, lazos de alambre, fórceps e irrigación.
Similar a la necrosectomía quirúrgica, no siempre se obtiene un
desbridamiento satisfactorio con un solo procedimiento; para lograr la
resolución pueden requerirse de 2 a 5 procedimientos endoscópicos. Sin
embargo, el enfoque luminal en la necrosectomía endoscópica evita la
gran morbilidad de la cirugía abdominal mayor y el potencial de formar
fístulas pancreatocutáneas que pueden producirse a partir de los
drenajes.
En un ensayo aleatorizado que comparó la necrosectomía endoscópica
con la necrosectomía quirúrgica (desbridamiento retroperitoneal
videoasistido y laparotomía exploradora), la necrosectomía endoscópica
mostró menos respuesta inflamatoria que la necrosectomía quirúrgica con
menor riesgo de fallo orgánico de nueva aparición, sangrado, formación
de fístulas y muerte.
♦ Selección de la mejor intervención para cada paciente
Dadas las múltiples técnicas disponibles puede ser difícil elegir la
mejor intervención para cada paciente. El abordaje interdisciplinario
con la participación de un gastroenterólogo, un cirujano y el radiólogo
intervencionista es mejor para determinar qué técnica sería la más
adecuada para cada paciente.
La necrosectomía quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección
para los pacientes inestables con necrosis pancreática infectada o
colecciones múltiples e inaccesibles, pero en la necrosis pancreática
sintomática estéril y la necrosis pancreática amurallada, la evidencia
actual sugiere un enfoque diferente.
El Dutch Pancreatitis Group (Grupo Holandés de Pancreatitis)
seleccionó al azar a 88 pacientes con necrosis pancreática infectada o
con necrosis pancreática amurallada sintomática para hacer la
necrosectomía abierta o aplicar un enfoque "escalonado" invasivo
consistente en 2 drenajes percutáneos o procedimientos endoscópicos de
desbridamiento, antes del desbridamiento retroperitoneal videoasistido.
El enfoque escalonado aumentó las tasas de morbilidad y muerte
comparado con la necrosectomía quirúrgica como tratamiento de primera
línea. Por otra parte, en algunos pacientes del grupo de tratamiento
escalonado se pudo evitar la cirugía por completo.
► Resumen
La necrosis aumenta significativamente las tasas de morbilidad y
mortalidad en la PA. Los internistas y cirujanos generales están
involucrados en la identificación de los casos graves y en la consulta
con los especialistas para lograr una atención óptima. La selección del
momento y estudio de la imagen radiológica apropiada es clave y una
herramienta vital en el manejo de la PN.
Si bien la principal indicación de la intervención es la necrosis
pancreática infectada, otras indicaciones son la necrosis pancreática
amurallada sintomática, la necrosis secundaria al dolor abdominal
intratable, la obstrucción intestinal y la mala evolución. Como
resultado del perfeccionamiento de las tecnologías y la práctica médica
que se aplican en los pacientes hospitalizados, éstos pueden presentarse
con síntomas intratables más en el contexto ambulatorio que en el
entorno hospitalario. El médico responsable de la atención primaria debe
tener un elevado nivel de sospecha y derivar a estos pacientes a los
subespecialistas según corresponda.
La necrosectomía quirúrgica abierta sigue siendo un enfoque
importante para la atención de los pacientes con síntomas intratables.
El enfoque escalonado se irá conviertiendo en el estándar de oro de la
atención, comenzando con un procedimiento mínimamente invasivo que
aumentará gradualmente si la intervención inicial no tuvo éxito.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
