"La violencia sexual es el único delito en el que la primera sospechosa es siempre la víctima"

Marta Borraz 

La justicia, la sociedad y el entorno más cercano otorga en muchas ocasiones una falta de credibilidad a los testimonios de las mujeres que han sido violadas.

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QUE PASARIA SI EN VEZ DE BESARLE LA PICHA A UN NENE,LE BESARA LA ALMEJITA A UNA NENA ?

Porque no le besa la frente?

BURGUER CHOCHO'S LES DESEA UN PROSPERO AÑO NUEVO

ABUELO AGGIORNADO

Red de seguridad para el cáncer |

¿Cómo mejorar la detección del cáncer en los pacientes con síntomas vagos?

En atención primaria, la red de seguridad para el cáncer sería sinónimo de "la mejor práctica"

Autor: Brian D Nicholson, David Mant, Clare Banhead.  BMJ 2016;355:i5515

Introducción
Los pacientes presentan diariamente síntomas que podrían corresponder a un diagnóstico nuevo de cáncer. Algunos se presentarán con síntomas de alto riesgo fácilmente reconocibles, como la disfagia (5% de probabilidad de corresponder a un cáncer en las personas >55 años), el sangrado postmenopáusico (4% en las mujeres >55 años) o la hemoptisis (2% de probabilidad de cáncer en personas >40 años), pero la mayoría tendrá síntomas vagos o inespecíficos como tos, fatiga o dolor abdominal.

Como los síntomas también se presentan en condiciones benignas, crónicas, la probabilidad de cáncer es baja (principalmente <0 a="" acompa="" ado="" al="" antes="" basado="" c="" calidad="" casi="" cl="" con="" consecuencia="" consultar="" corto="" de="" del="" dependiendo="" derivados="" diagn="" ejemplo="" el="" en="" es="" especialista="" espont="" etapa="" hospital.="" inglaterra="" ir="" la="" localizaci="" los="" ltiple="" m="" mayor="" mejor="" mieloma="" mientras="" mitad="" n="" ncer="" neamente="" nica="" ntomas="" p="" pacientes="" por="" presenta="" puede="" que="" retrasarse.="" retraso="" s="" se="" ser="" stico="" supervivencia="" temprana="" tercio="" tiende="" tiene="" un="" una="" veces="" vida.="" y="">La respuesta a este problema diagnóstico no es investigar cada síntoma de bajo riesgo en la primera consulta. Los médicos tienen la responsabilidad de evitar causar alarma y desperdiciar innecesariamente recursos escasos mediante una investigación excesiva que puede perjudicar al paciente. En general, la detección de enfermedades graves mediante el seguimiento de los pacientes con estudios secuenciales planificados es el mejor enfoque para explorar los síntomas inespecíficos. Sin embargo, el tiempo que toma el seguimiento no está exento de peligros.
Los pacientes quieren estar seguros de no tener cáncer. Es posible que no vuelvan a consultar por los síntomas que no se han resuelto, particularmente si es difícil concertar una nueva cita o si deben incurrir en más gastos. Si la prueba inicial ha originado un diagnóstico preliminar incorrecto, con resultados negativos tranquilizadores tanto para el paciente como para el médico, puede ocurrir que el paciente no esté dispuesto a seguir haciendo otros estudios.
En el contexto de los médicos no especializados, la red de seguridad ha llegado a ser considerada como la "mejor práctica". Su objetivo es garantizar que los pacientes, a través de la red de atención médica, no caigan en la red de la atención de la salud sino que sean  monitoreados hasta hallar una explicación de los síntomas.
► ¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica amplia sin hallar revisiones o ensayos de intervenciones de redes de seguridad y concluyeron que no hay evidencia aparente sobre la eficacia de la red de seguridad. Sin embargo, recuperaron evidencia de investigaciones sobre retrasos diagnósticos y la opinión de expertos  en 3 temas: los componentes necesarios de la red de seguridad, el papel del paciente y del médico y, los problemas derivados de la mala comunicación o de la interpretación errónea de los resultados de las pruebas iniciales.
►  ¿Qué es la red de seguridad cuando el diagnóstico es incierto?
Preguntas que pueden hacerse los clínicos cuando en su trabajo diagnóstico:
• Si estoy en lo cierto, ¿qué espero que suceda?
• ¿Cómo sabré si estoy equivocado?
• ¿Qué haría entonces?
Estas 3 preguntas fueron presentadas por el experto en comunicación clínica Roger Neighbour. Una red de seguridad eficaz requiere que los clínicos compartan estas inquietudes con sus pacientes, explicándoles la manera en que estas preguntas se relacionan con su problema. Por ejemplo, los pacientes deben ser informados de:
• El plazo previsto para la resolución de los síntomas
• Los posibles "síntomas de alarma" por los que se debe volver a consultar
• Cómo, cuándo y dónde volver a consultar
• La presencia de incertidumbre diagnóstica.

¿Qué se necesita saber? • Las redes de seguridad son las mejores prácticas, pero no hay evidencia sobre si la red mejora la detección del cáncer ni cuál es la mejor manera de realizarla en pacientes con síntomas vagos • Explicar a los pacientes la incertidumbre sobre la causa de los síntomas, constatando que comprenden por qué, cuándo y a quién deben volver a consultar acerca de determinados síntomas • Establecer sistemas para garantizar que los resultados de las pruebas sean revisados por alguien con conocimiento de las recomendaciones para el cáncer y que los resultados positivos y negativos sean comunicados cuanto antes al paciente

Existen algunos datos sobre las acciones que pueden estar asociadas a una red de seguridad ineficaz como también existen claves para lograr que dicha red adquiera más eficacia. Las auditorías de los eventos significativos de las presentaciones de emergencia del cáncer destacan como cuestiones clave: la falta de continuidad del profesional, los defectos en los registros y la falta de garantías.
► ¿Se debe dar responsabilidad a los pacientes?
Existe consenso en que la participación de los pacientes es importante, pero cierta evidencia demuestra que esto puede generar retrasos más prolongados cuando:
• Los pacientes no reconocen la importancia de los síntomas (estudios de entrevista cualitativa con pacientes del Reino Unido con cáncer de páncreas)
• Los pacientes son reacios a volver a consultar por los síntomas en curso (encuesta telefónica con pacientes de EE. UU. después de las visitas de atención aguda, incluyendo la práctica familiar)
• Los pacientes no quieren hacer perder tiempo a los médicos (estudio cualitativo de pacientes del Reino Unido que reportan síntomas de alarma de cáncer)
• Las visitas médicas repetidas en los sistemas de salud de pago directo son costosas y en los sistemas de libre acceso no se obtienen en el momento adecuado (estudio ecológico de la estructura de atención primaria y resultados en cáncer).
Puede haber problemas en la comunicación de los resultados de las pruebas destinadas a investigar los síntomas inespecíficos─como la dependencia excesiva de los pacientes para recuperar los resultados, o hay dificultades para transmitir los resultados por teléfono y la falta de garantías alternativas. Un estudio descubrió que algunos pacientes informaron que desconocían su responsabilidad en los estudios de seguimiento. Algunos asumen que "ninguna noticia es una buena noticia" y no hacen nada por obtener los resultados de los estudios aunque sus síntomas no hayan mejorado.
► ¿Cómo podrían los clínicos conducir las redes de seguridad?
Hay poca evidencia para guiar a los clínicos. Por ejemplo, no está claro si su papel debe ser pasivo (pedir a los pacientes que soliciten una cita según necesidad) o activo (citas fijas) ni si el seguimiento debe hacerse en persona. Existe un debate sobre si una red de seguridad aplicada a nivel de la práctica evitaría mejor las fallas en el seguimiento, pero hay poca evidencia al respecto. Recientemente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el diagnóstico presuntivo de cáncer propuso algunas escalas de tiempo para decidir cuándo los síntomas se convierten en preocupantes, porque se puede producir un retraso en la derivación adecuada del paciente.
Aparte del diagnóstico de cáncer, la mejor base de evidencia para la red de seguridad proviene de la evaluación de las enfermedades infantiles agudas. En este contexto, algunos clínicos son reacios a considerar las redes de seguridad como un proceso formal, porque lo ven como una parte intuitiva de la comunicación del paciente, adaptada a una situación específica. Sin embargo, los padres valorarán más explícitamente las Instrucciones escritas sobre cuáles síntomas controlar en sus hijos y cuándo volver a consultar.
Aun si las pruebas iniciales son tranquilizadoras se debe ofrecer a los pacientes una nueva consulta para discutir la evolución de los síntomas. Hay pruebas cualitativas de que los pacientes que finalmente reciben el diagnóstico de cáncer han recibido muchos resultados de pruebas negativas y escaso apoyo de su equipo de atención médica, lo que los lleva a no consultar por los síntomas de "alarma" nuevos. Durante el año en que se diagnosticó el cáncer de pulmón, el 23% de los pacientes de atención primaria en el Reino Unido tuvo radiografías de tórax inequívocamente normales, mientras que un tercio de los cánceres colorrectales se presenta con una anemia leve.
► ¿Es probable que la investigación en curso brinde pruebas importantes?
Los autores informan no haber identificado investigaciones que establezcan la eficacia de la red de seguridad para los pacientes con bajo riesgo (no para los pacientes sin riesgo) o síntomas de cáncer o, sobre cómo deben ser realizadas dichas redes. Tampoco hallaron ninguna investigación sobre la mejor manera de compartir el monitoreo de los síntomas en curso y facilitar la re-consulta. En el Reino Unido, el Early Diagnosis Advisory Group of Cancer Research (Grupo Asesor de Diagnóstico Temprano de Cáncer) ha iniciado una investigación cualitativa con pacientes y médicos generales para investigar las redes de seguridad en la práctica de atención primaria actual y el uso de mensajería de texto para solicitar una nueva consulta.

Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de revisar y actuar según los resultados de los estudios que solicitaron.

► ¿Qué se debe hacer a la luz de la ¿incertidumbre?
En el Reino Unido, la guía NICE incluye 3 recomendaciones clave ante sospecha de cáncer:
• Ofrecer a los pacientes con síntomas de bajo riesgo (no pacientes sin riesgo) una nueva revisión en un plazo acordado.

• Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de revisar y actuar según los resultados de los estudios que solicitaron.

• Estar alerta sobre la posibilidad de obtener resultados negativos falsos y revisar a los pacientes incluso si las pruebas son negativas.
Las sugerencias del siguiente recuadro se basan en un proceso Delphi en línea que involucra a los médicos generales del Reino Unido, quienes se centran en cómo compartir con los pacientes la responsabilidad de monitorear los síntomas y cuáles son los prestadores de sistemas de salud de atención médica que podrían considerarse para impedir que las personas caigan en la red.

Sugerencias sobre cómo hacer más eficaces las redes de seguridad  ♦ Con el paciente • Explicar la duración esperada de los síntomas. • Describir los síntomas específicos de alarma o los signos de enfermedad grave o cáncer. • Proporcionar información específica sobre cuándo y cómo solicitar una consulta especializada, incluida la especificación de quién es el responsable de la cita. • Si el trabajo diagnóstico es incierto, explicar la incertidumbre al paciente junto con las razones de los estudios y la estrategia del seguimiento. • Asegurarse de que los pacientes entiendan el consejo de la red de seguridad, con instrucciones escritas si es necesario, y documentar claramente el consejo en la historia clínica.  ♦ Acciones clínicas • Mantenerse al día con las pautas de derivación urgente ante la sospecha de cáncer. • Si los síntomas no se resuelven o persisten en forma intermitente deben realizarse más estudios, incluso si las pruebas anteriores fueron negativas y la derivación ya fue considerada. • Realizar una auditoría anual de los diagnósticos de cáncer nuevos y hacer un análisis de los eventos significativos del diagnóstico de cáncer retrasado y de emergencia. • Participar en campañas de toma de conciencia y cribado del cáncer.  ♦ Sistemas mejorados Considerar el desarrollo de sistemas para asegurar que: • Los datos de contacto de todos los pacientes estén actualizados. • Los resultados sean vistos y actuados por alguien con conocimiento de las recomendaciones para el cáncer. • Los pacientes reciban los resultados de los estudios incluso si no asisten al seguimiento. • Las consultas para los síntomas recurrentes no explicados tengan prioridad.

Que la realidad no me moleste

Las trampas del pensamiento y la ceguera a las contradicciones

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Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed 

La realidad y las creencias

"Creemos que la capacidad de razonar y comprender es natural, humana y nos pertenece. Lamentablemente esa conclusión es errónea".  Robert Laughlin

Que la realidad no me moleste
Cuando hablamos sobre un tema acerca del que creemos saber pero no sabemos se desnuda nuestra “ilusión del conocimiento”. Nadie resiste la tentación de opinar. Suponemos que comprendemos las cosas a un nivel más profundo del que en verdad tenemos. Hay una enorme distancia entre una explicación que nos satisface y una verdadera. Otra manifestación ilusoria es nuestra tendencia a considerar “causas” a fenómenos que apenas son “asociaciones”. Nuestra mente tiene la predisposición a detectar sentidos a partir de ciertos patrones, a inferir relaciones causales de las coincidencias y a asumir que los acontecimientos anteriores “causan” a los posteriores. Nos serena percibir lo regular en lugar de lo azaroso. Encontrar secuencias de hechos que confirman nuestras concepciones previas y oscurecer las que podrían contradecirlas funciona como un poderoso tranquilizante. Abundan los ejemplos aunque siempre es más sencillo percibir las ilusiones ajenas que las propias.
En algunos campos de conocimiento, el de la nutrición humana por ejemplo, casi toda la investigación disponible se basa en asociaciones. La propia naturaleza del fenómeno hace complejo otro de indagación. Esto ha llevado a aceptar sin crítica algunas pseudo-verdades que atribuyen causalidad a asociaciones, que toman a los marcadores de un trastorno como los elementos que los provocan o a los factores de riesgo como causantes de una enfermedad. Tomar a las respuestas no específicas (marcadores) como causas es como llamar a los bomberos para apagar la alarma y dejar el incendio. Inflamación, radicales libres, estrés oxidativo son respuestas no específicas, no causas. El sangrado no causa la herida, sino el disparo. Actuamos como aquellos que toman el dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo. O, como el Hidalgo Caballero, que tomaba los rebaños por ejércitos.

No cuestionamos aquello a lo que estamos habituados

Hablar de asociaciones empleando un lenguaje causal es una de las formas más peligrosas (y tramposas) de la exageración. Fijar conceptos etiológicos sustentados en premisas tan débiles hace daño. Y, lo que es peor aún, nos hace ciegos al fracaso evidente de las estrategias implementadas. El peligro consiste en que, por lo general, no tendemos a cuestionar aquello a lo que estamos habituados. Es necesario estar abiertos a la posibilidad del cambio, incluso de aquello que consideramos seguro. Creímos que el stress causaba úlceras, pero era el Helicobacter Pylori. Ahora creemos que la glotonería y la pereza causan la obesidad. ¿Alguien puede creer hoy que nuestros conceptos sobre nutrición (y las recomendaciones derivadas) son un éxito mientras que la epidemiología es un fracaso?
La verdadera ciencia ya no se define como un conocimiento cierto e indudable (episteme) opuesto a la opinión incierta y cambiante (doxa). El conocimiento científico se considera en nuestros días como una opinión justificable, fundada, pero opinión al fin. Si se trata de conocimiento seguro e inmodificable, entonces no se trata de ciencia.
En medicina sobran datos pero faltan teorías. Es necesario volver a pensar los vínculos entre los hechos bajo perspectivas diferentes. Una teoría es explicativa y debe incluir a la mayor cantidad de fenómenos  clínicos en su explicación. Es ingenuo y peligroso defender la teoría a costa de la realidad. La clínica es incertidumbre, hay que convertirla en preguntas: ¿qué es lo que no sé? Nombrarla y avanzar guiado por ella (no a ciegas). Hay un conocimiento científico, impersonal (generalizado) y otro situado, contextual, encarnado (individual); en medicina se necesitan ambos.
Cada día se publican 75 trabajos y 11 revisiones sistemáticas en medicina. ¿Cómo podríamos mantenernos al día? La tarea excede las capacidades humanas. Pero lo que no podemos dejar de hacer es aprender a ser selectivos, a aplicar filtros de calidad y relevancia a la abrumadora cantidad de información que se nos ofrece.  Esta habilidad no es cuantitativa, es cualitativa. Es un modo de aplicar el principio que afirma que lo que nos hace médicos es menos el monto de información que tenemos que lo que somos capaces de hacer con él.

"Sólo un fetichista de la información puede creer que el ejercicio de la medicina podrá pronto confiarse a sistemas expertos" Mario Bunge

Aprender a pensar de acuerdo a una metodología rigurosa no impide tener opiniones. Facilita que se opine de acuerdo a lo que se conoce siguiendo procedimientos que nos acerquen todo lo posible a la verdad y nos resguarden de las fantasías. Pero, muy especialmente, nos “vacuna” contra el peligro de la charlatanería sin fundamento. Hacemos un gran esfuerzo –aunque no nos demos cuenta- por lograr que lo que sucede se ajuste a los que creemos. Actuamos todos los días guiados por estos –y otros- errores cognitivos. Tomamos decisiones personales sustentadas en conclusiones débiles y erróneas. La intuición, en la que muchos confían ciegamente, nos hace creer que prestamos atención a más cosas de las que en verdad atendemos, que nuestros recuerdos son más fidedignos y persistentes de lo que son, que sabemos más de lo que sabemos, que las coincidencias y casualidades demuestran causalidad. Refuerza nuestra autoconfianza y confirma nuestra visión del mundo. Pero lo hace a costa del engaño ya que en general son equivocadas y esto tiene un costo que alguien debe pagar, casi siempre nosotros mismos y muchas veces nuestros pacientes. 
La racionalidad nos protege de las ilusiones cognitivas. Es la única herramienta que limita el riesgo del pensamiento mágico. Todos podemos creer en cosas que no son reales. Lo peligroso es desconocer que se trata de una creencia y otorgarle el estatuto de la demostración. Levitar, producir daño clavando alfileres en muñequitos de trapo, mover objetos con la mente, leer la borra de café o el inconsciente a través de los sueños; los ejemplos son numerosos pero la inconsistencia es la misma. Existen reglas lógicas para pensar en secuencias argumentativas lógicas que demandan un examen permanente de todo cuanto afirmamos. El trabajo es arduo y requiere de un aprendizaje. Pero pensar intuitivamente sin someter a prueba lo que decimos también es una conducta aprendida en determinados contextos culturales. La naturalización de estas modalidades del razonamiento nos hace perder de vista nuestros propios errores considerándolos verdades autoevidentes que no requieren demostraciones de ninguna clase.

Si la realidad no se ajusta a nuestras creencias, peor para ella

Muchas veces lo que la imprudencia de los opinadores profesionales deja ver que lo que dicen está más cerca de la búsqueda de la persuasión que de la verdad o al propósito de consolidar creencias, incluso cuando resulten ridículas e inexactas. La ciencia no se limita a recolectar datos sino a hacerlo de acuerdo a un método y con un objetivo previo. No elimina el error porque es consciente de sus límites. No hace afirmaciones tajantes sino rebatibles y provisorias. Una hipótesis científica es precisa en lugar de vaga, comprobable empíricamente (confirmable o falsable) y nunca inescrutable. Una persona alfabetizada científicamente debería –como mínimo- ser capaz de:

1. Comprender la diferencia entre observación e inferencia y discriminar entre los dos procesos en cualquier contexto bajo consideración.
    
2. Entender el significado de la palabra “teoría” en el contexto de la ciencia, y tener cierta noción de cómo las teorías se construyen, son puestas a prueba, validadas y cómo se les otorga aceptación provisional; reconocer, en consecuencia, que el término no se refiere a cualquier opinión personal, noción no corroborada o artículo de fe.
    
3. Entender que los conceptos y las teorías científicas son mutables y provisionales en vez de finales e inalterables, y percibir el modo en que estas estructuras son continuamente refinadas y perfeccionadas por un proceso de aproximaciones sucesivas.
    
4. Comprender las limitaciones inherentes a la indagación científica y ser conscientes de los tipos de preguntas que no se formula ni contesta. Ser conscientes del sinfín de preguntas sin contestar que reside detrás de toda pregunta contestada.

El analfabetismo científico en el que hemos sido educados se perpetúa a través de la arrogancia verborrágica de los charlatanes y de los interpretadores exasperados. Claro que las interpretaciones son indispensables, pero deberían fundarse en los hechos y respetar procedimientos argumentativos que le den sustento a sus conclusiones. Por el momento pareciera que, sin distinguir niveles sociales o educativos, predomina una idea bastante diferente: si la realidad no se ajusta a nuestras creencias, peor para ella.
Daniel Flichtentre

Enfoques

El síndrome del este de Alepo

por Thierry Meyssan

Damasco (Siria)
Mientras las grandes potencias que impartían órdenes a los yihadistas en el este de Alepo fingen interesarse por la suerte de los habitantes de la ciudad para sacar de allí a sus propios militares, nadie parece entender realmente el drama que los sirios han vivido en esa ciudad. Contrariamente a las declaraciones de los dirigentes occidentales, no son los bombardeos lo que ha llevado sufrimiento a la población de Alepo sino la ocupación de una parte de su ciudad por un ejército de yihadistas extranjeros que impuso el reino de su versión de la «sharia». Algunos pobladores sufren ahora un grave disturbio sicótico: el síndrome del este de Alepo.