Cómo funciona la defecación (o no), los
tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico
disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo
Introducción
La constipación crónica tiene causas variadas y mecanismos posibles. A
pesar de los tratamientos conservadores tradicionales válidos y de
primera línea, si estos fallan, los médicos pueden elegir entre una
creciente lista de tratamientos posibles, adaptados a la causa en cada
paciente.
Este artículo discute cómo funciona la defecación (o no), los tipos
de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y
los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo.
► Epidemiología de la constipación
La constipación crónica es uno de los trastornos gastrointestinales
más comunes, afectando al 15% de los adultos en general y al 30% de los
adultos >60 años. Puede ser un trastorno primario o secundario a
otros factores. Es más frecuente en las mujeres y los ancianos
institucionalizados. Se asocia con factores socioeconómicos, el estado
de salud, la depresión, la poca actividad, ciertos medicamentos y
situaciones de estrés. Dada su elevada prevalencia e impacto en la
calidad de vida, también se asocia con una utilización significativa de
los recursos para la asistencia sanitaria.
| La
constipación crónica está vinculada al estado socioeconómico más bajo,
la depresión, la falta de actividad, ciertos medicamentos y eventos
estresantes de la vida. |
♦ Constipación definida por los criterios de Roma IV
Los médicos y los pacientes pueden no concordar en cuanto al
significado de la constipación. Los médicos la consideran principalmente
como evacuaciones infrecuentes, mientras que los pacientes tienden a
tener una definición más amplia. Conforme a los criterios de Roma IV, la
constipación crónica se define por la presencia de características que
permanecen durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas en menos
de 6 meses antes del diagnóstico), como las siguientes:
1) Dos o más de las siguientes características para el 25% de las defecaciones:
• Tensión
• Heces gruesas o duras
• Sensación de evacuación incompleta
• Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo
• Maniobras manuales para facilitar la evacuación
• Menos de 3 deposiciones espontáneas por semana.
2) Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes.
3) El paciente no cumple los criterios para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.
|
Causas de constipación secundaria
⇒ Trastornos neurológicos y de la motilidad
Amiloidosis
Diabetes
Enfermedad de Hirschsprung
Hipotiroidismo
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Lesión de la médula espinal
Tumores espinales o ganglionares
Accidente cerebrovascular
⇒ Enfermedades en las que el tratamiento puede causar constipación
Desorden bipolar
Dolor crónico
Depresión
Enfermedad de Parkinson
Esquizofrenia
⇒ Medicamentos
Anticolinérgicos
Anticonvulsivos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antiespasmódicos
Bloqueantes de los canales de calcio
Opioides
⇒ Otras causas
Enfermedad de Chagas
Trastorno de conversión
Disminución de la ingesta de líquidos
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Dieta baja en fibra
Obstrucción mecánica
|
► La defecación es compleja
La defecación comienza cuando el recto se llena con heces provocando
la relajación del esfínter anal interno y el deseo de defecar. El
esfínter anal externo, que está bajo control voluntario, puede entonces
contratarse para retrasar la defecación o relajarse para permitir que
las heces sean expulsadas.
Los músculos colónicos impulsan las heces hacia el recto con
contracciones localizadas repetitivas que ayudan a mezclar y promover la
absorción del contenido mientras que las contracciones más prolongadas
coordinadas (propagación de mayor amplitud) que, en individuos sanos,
impulsan las heces hacia adelante desde el colon distal, varias veces al
día. Estas contracciones usualmente ocurren por la mañana y se acentúan
por la distensión gástrica dada por los alimentos y el reflejo
gastrocólico resultante.
La serotonina (5-HT) es liberada por las células enterocromafines en
respuesta a la distensión de la pared intestinal. Mediante movimientos
peristálticos del tracto gastrointestinal por la unión a los receptores
(especialmente 5-HT4) se estimula la liberación de neurotransmisores
como la acetilcolina provocando la contracción del músculo liso detrás
del contenido luminal y la propulsión hacia adelante.
| Los
agonistas de la 5-HT4 más nuevos, altamente selectivos, tienen poca
afinidad por los receptores HERG-K+ y no tienen propiedades
proarrítmicas |
► Trastornos de constipación primaria
La
American Gastroenterological Association clasifica la constipación en 3 grupos, según el tránsito colónico y la función anorrectal:
♦ Constipación de tránsito normal
Normalmente, las heces tardan de 20 a 72 horas en pasar a través del
colon. La duración del tránsito está influenciada por la dieta, los
fármacos, el nivel de actividad física y el estado emocional.
La
constipación de tránsito normal es el tipo más común de
estreñimiento. A veces, el término es utilizado indistintamente para el
síndrome del colon irritable con constipación predominante, pero dicho
síndrome es una entidad distinta caracterizada por dolor abdominal
aliviada por la defecación como síntoma primario, además de tener heces
blandas Estas dos condiciones pueden ser difíciles de distinguir,
especialmente si el paciente no puede describir los síntomas con
precisión.
♦ Constipación de tránsito lento
La
constipación de tránsito lento, también denominada
constipación de tránsito retardado, colonoparesia, inercia colónica y
seudoobstrucción,se define como el tránsito prolongado de las heces en
el colon, es decir, por más de 5 días. Puede ser el resultado de la
disfunción del músculo liso del colon, el compromiso de las vías
nerviosas colónicas, o ambos, lo que lleva al peristaltismo lento del
colon.
En estos pacientes, los factores que pueden afectar la motilidad del
colon, como el uso de opiáceos y el hipotiroidismo, deben ser
cuidadosamente evaluados. Los opioides son notorios por causar
constipación por disminución del tono intestinal y de la contractilidad,
aumentando así el tiempo de tránsito colónico. También contraen los
esfínteres anales, provocando una disminución de la evacuación rectal.
♦ Disfunción de salida
La
disfunción de salida, también denominada disfunción del
piso pélvico o trastorno defecatorio, está asociada a la evacuación
rectal incompleta, lo que puede ser una consecuencia de la expulsión
rectal débil (tránsito lento del colon, hiposensibilidad rectal),
resistencia funcional a la evacuación rectal (presión anal de reposo
elevada, anismo, relajación incompleta del esfínter anal, defecación
disinérgica), u obstrucción de la salida estructural (descenso excesivo
del periné, rectocele, intususcepción rectal). Alrededor del 50% de los
pacientes con disfunción de salida tiene constipación de tránsito lento.
La
defecación disinérgica es la más común de las
disfunciones de salida, correspondiendo casi a la mitad de los casos
referidos a los centros especializados. Se define como una elevación
paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación
de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y
pélvica débiles. La biorretroalimentación anorrectal es una opción
terapéutica para la defecación disinérgica.
► Constipación secundaria
La constipación puede ser secundaria a varias condiciones y factores, incluyendo:
• Trastornos neurológicos que afectan la motilidad gastrointestinal
(por ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Parkinson,
esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, apoplejía, tumor de
células nerviosas o medular, hipotiroidismo, amiloidosis, diabetes
mellitus, hipercalcemia)
• Medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos
• Obstrucción mecánica
• Dieta (por ej., pobre en fibras, disminución de la ingesta de líquidos).
► Evaluación de la constipación
Es fundamental que los médicos utilicen eficientemente las
herramientas de diagnóstico para la constipación, para adaptar el
tratamiento al paciente.
La evaluación de la constipación crónica comienza con una historia
completa y el examen físico, para descartar la constipación secundaria.
Los signos de alarma como la pérdida no intencional de peso, la
hematoquezia, el dolor rectal, la fiebre y la anemia ferropénica deben
indicar la pronta realización de una colonoscopia, para evaluar la
presencia de neoplasia maligna, colitis u otras anormalidades.
Un examen perineal y rectal detallado puede ayudar a diagnosticar los
trastornos defecatorios, y debe incluir la evaluación del tono anal y
del esfínter durante la simulación de la evacuación. Cuando estén
indicados, se deben ordenar análisis de laboratorio para la función
tiroidea, los electrolitos y un hemograma completo.
| Pautas de alarma: pérdida de peso involuntaria, sangre en las heces, dolor rectal, fiebre, anemia ferropénica |
► Pruebas adicionales
Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, o si
se sospecha un trastorno defecatorio, se pueden considerar otras pruebas
de diagnóstico incluyendo la manometría anorrectal, los estudios de
tránsito colónico, la defecografía y la manometría colónica.
La manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón rectal,
generalmente se hacen primero debido a su elevada sensibilidad (88%) y
especificidad (89%). Estas pruebas evalúan la función de los esfínteres
anales interno y externo, en reposo y durante el esfuerzo como así la
sensibilidad y la complacencia rectal. La manometría anorrectal también
se utiliza en la terapia de biorretroalimentación para los pacientes con
defecación disinérgica.
El tiempo del tránsito colónico puede ser medido por la monaometría
anorrectal y el test del expulsión del balón rectal. Para el estudio se
utilizan marcadores radiopacos, radioisótopos o cápsulas de motilidad
inalámbricas para confirmar la constipación de tránsito lento e
identificar las áreas de tránsito retardado en el colon.
La defecografía suele ser el paso
diagnóstico siguiente cuando la manometría anorrectal y las pruebas de
expulsión del globo no son concluyentes o se sospecha una anomalía
anatómica del suelo pélvico. Se puede hacer con variadas técnicas.
La
defecografía con bario puede identificar los defectos anatómicos, la
gammagrafía puede cuantificar la evacuación de las heces artificiales y la
defecografía por resonancia visualiza el marco anatómico para evaluar el movimiento del suelo pélvico sin exponer al paciente a la radiación.
La manometría colónica es más útil en los
pacientes con constipación de tránsito lento refractaria y puede
identificar a los pacientes con disfunción motora del colon sin
disfunción del suelo pélvico que pueden beneficiarse de la colectomía
subtotal y la ileostomía terminal.
►Los tratamientos tradicionales siguen siendo la base terapéutica
Los tratamientos no farmacológicos son las opciones de primera línea
para los pacientes con constipación de tránsito normal y la constipación
de tránsito lento y deben preceder a otras pruebas diagnósticas. Las
modificaciones del estilo de vida y los cambios en la dieta permiten
aumentar los factores conocidos que estimulan el reflejo gástrico y la
motilidad intestinal aumentando la amplitud de las contracciones
propagadas.
|
Manejo no farmacológico de la constipación crónica
|
|
Aumento de la actividad física (más beneficiosa a primera hora de la mañana)
⇒ Entrenamiento en el retrete: Instruir a los pacientes sobre:
•No ignorar el deseo de defecar
•Usar la postura correcta, es
decir, la técnica de la "bomba de apoyo": sentarse en el retrete e
inclinarse hacia adelante, con las rodillas más elevadas que las caderas
y con los pies apoyados en un escalón para enderezar el ángulo
anorrectal.
•Aplicar las técnicas de relajación profunda mientras se defeca.
•Evitar las tensiones durante el pasaje de las heces
•No permanecer en el inodoro más de 5-10 minutos
⇒ Cambios en la dieta
•Beber una bebida caliente con cafeína después de despertarse.
•Comer el desayuno antes de pasada 1 hora de haber despertado.
•Aumentar la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día.
•Aumentar la fibra dietética a 25-30 g al día, gradualmente, para evitar los calambres abdominales y la hinchazón
|
El aumento de la actividad física incrementa la eliminación de gases, disminuye la distensión y la constipación.
El entrenamiento del retrete es una parte integral de las modificaciones del estilo de vida.
Dieta. Las medidas de primera línea para la
constipación crónica son las recomendadas tradicionalmente: beber
bebidas calientes con cafeína, comer el desayuno dentro de la primera
hora de haberse despertado y consumir fibras durante la mañana (25-30 g
de fibra diaria). Los pacientes deshidratados con constipación también
se benefician aumentando la ingesta de líquidos.
| El
consumo creciente de fibra dietética beneficia menos a los pacientes
con constipación de tránsito lento o disfunción de salida refractaria |
► Laxantes
♦ Fibra (laxantes formadores de masa con aumento del volumen de las heces)
Para la constipación de tránsito normal, la fibra sigue siendo una
parte importante del tratamiento inicial de la constipación crónica, ya
que es barata, disponible y segura. El aumento de la ingesta de fibra es
eficaz para la constipación de tránsito normal, pero para los pacientes
con constipación de transito lento o trastornos refractarios con
disfunción de salida son menos efectivos. Si los laxantes de primera
línea no farmacológicos fallan se incorporan otros laxantes.
Los
laxantes formadores de masa incluyen fibras insolubles
(salvado de trigo) y solubles (psyllium, metilcelulosa, inulina,
policarbofilo de calcio). La fibra insoluble, aunque de uso frecuente,
tiene poco impacto en los síntomas de la constipación crónica después de
1 mes de uso, y hasta un 60% de los pacientes reporta efectos adversos.
Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que la fibra
soluble, como el psyllium, facilita la defecación y mejora los síntomas
funcionales del intestino en los pacientes con constipación de tránsito
normal.
Se debe instruir a los pacientes para que consuman gradualmente la
fibra dietética para minimizar los efectos adversos, y se les debe
informar que la mejoría sintomática significativa solo aparece después
de unas pocas semanas. También deben estar informados de que el aumento
de la ingesta de fibra dietética puede producir distensión, pero que la
misma es temporal. Si continúa, se puede probar una fibra diferente.
♦ Laxantes osmóticos
Los laxantes osmóticos se emplean a menudo como una opción de primera
línea para los pacientes con constipación. Estos agentes extraen agua
hacia la luz intestinal por ósmosis, ayudando a ablandar las heces y
aumentar la velocidad del tránsito intestinal. Incluyen
macrogoles (polímeros inertes del etilenglicol),
carbohidratos no absorbibles (lactulosa, sorbitol),
productos de magnesio y fosfato sódico.
♦ El polietilenglicol,
el laxante osmótico más estudiado, mantiene su eficacia terapéutica
hasta 2 años, aunque no suele usarse durante un lapso tan prolongado. Un
metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados halló que es superior
a la lactulosa para mejorar la consistencia y la frecuencia de las
heces, mientras que los efectos adversos fueron similares a los de
placebo.
♦ La lactulosa y el sorbitol
son disacáridos semisintéticos que no se absorben en el tracto
gastrointestinal. Aparte del efecto osmótico del disacárido, estos
azúcares son metabolizados por las bacterias del colon a ácido acético y
otros ácidos grasos de cadena corta, dando como resultado la
acidificación de las heces, lo que ejerce una efecto osmótico en la luz
colónica.
Un estudio pequeño demostró que la
lactulosa y el
sorbitol poseen
una eficacia similar al aumentar la frecuencia de los movimientos
Intestinales pero los pacientes que tomaron lactulosa tuvieron una tasa
más elevada de náuseas. La dosis habitual recomendada es de 15 a 30 ml,
1-2 veces/día. Los efectos adversos incluyen gases, hinchazón y
distensión abdominal (debido a la fermentación de las bacterias del
colon) y puede limitar su uso a largo plazo.
♦ El citrato y el hidróxido de magnesio
son laxantes osmóticos fuertes, pero hasta ahora no se ha realizado
ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia en la constipación.
Aunque con los productos de magnesio el riesgo de hipermagnesemia es
bajo, este grupo de laxantes se usa generalmente en pacientes con
insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.
♦ Las enemas de fosfato sódico
se usan para limpiar el intestino antes de ciertos procedimientos pero
tienen un uso limitado para el tratamiento de la constipación debido a
posibles efectos adversos como la hiperfosfatemia y la hipocalcemia; la
nefropatía aguda por fosfato es la complicación más rara pero más grave.
♦ Los laxantes estimulantes solo para ser usados en el corto plazo e incluyen
la glicerina, el bisacodilo, la senna y el picosulfato de sodio. Estos
dos últimos han sido validados para el tratamiento de la constipación
hasta 4 semanas. Los supositorios laxantes estimulantes deben ser
utilizados 30 minutos después de las comidas para aumentar el reflejo
gastrocólico fisiológico.
Como la evidencia disponible para los laxantes osmóticos es mayor, se
los prefiere el polietilenglicol más que a los agentes estimulantes,
especialmente para el uso a largo plazo. Tradicionalmente, los clínicos
tienen dudas para prescribir laxantes estimulantes a largo plazo porque
piensan que pueden dañar el sistema nervioso entérico. Aunque estudios
más recientes no han demostrado este efecto potencial, hace falta más
investigación sobre la utilización de los laxantes estimulantes más allá
de las 4 semanas.
► Ablandadores de las heces: poca evidencia
Estos agentes aumentan la interacción de las heces y el agua, lo que
genera heces más blandas y una evacuación más suave. Se cree que el
docusato sódico y el docusato de calcio facilitan la mezcla de las
sustancias acuosas y las grasas, con lo que las heces se suavizan. Sin
embargo, hay poca evidencia que apoye el uso del docusato para la
constipación en pacientes hospitalizados o en la atención ambulatoria de
adultos. Una revisión reciente Informó que el docusato no es mejor que
el placebo para disminuir los síntomas de la constipación.
►Secretagogos intestinales
Los secretagogos incluyen la
lubiprostona, la linaclotida y la
plecanatida.
Una vez que las terapias conservadoras han fracasado, estos
medicamentos son el tratamiento preferido para los pacientes con
constipación de tránsito lento. Aunque actualmente no hay consenso, las
modificaciones del estilo de vida y las opciones terapéuticas deben
durar aproximadamente 8 semanas.
Lubiprostona y la
linaclotida están aprobadas por
la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para la constipación y
el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación.
Estos fármacos activan los canales de cloruro en la superficie apical de
los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a
su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio
electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que
facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.
| Agentes para tratar la constipación crónica |
| Laxantes formadores de masa |
• Fibra insoluble (salvado)
• Fibra soluble (psyllium, metilcelulosa, policarbofil de calcio) |
| Laxantes osmóticos |
| Polietilenglicol, la lactulosa, sorbitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, enemas de fosfato sódico |
| Ablandadores de heces |
| Docusato |
| Laxantes estimulantes |
| Bisacodilo, antraquinonas, supositorio de glicerina |
| Secretagogos intestinales |
Linaclotida, lubiprostona.
Antagonistas de los receptores opioides.
Metilnaltrexona, neloxegol |
| Agentes en desarrollo |
| Agonistas selectivos de la serotonina (5-HT4) |
• Naronaprida, prucaloprida, velusetrag.
• Inhibidores ileales del transportador de ácidos biliares
• Elboxibat |
| Secretagogos intestinales |
• Plecanatida
• Inhibidores del transportador de sodio NHE3
• Tenapanor |
► Lubiprostona
La lubiprostona, un derivado de la prostaglandina E1, está aprobada
para tratar la constipación crónica, el síndrome del intestino irritable
con predominio de constipación en mujeres, y la constipación inducida
por opiáceos en pacientes con dolor crónico no tumoral. Los efectos
adversos en ensayos clínicos fueron las náuseas (hasta 30%) y la
cefalea.
► Linaclotida
La
linaclotida, un aminoácido 14-aminopéptido, de muy poca
absorción, aumenta la secreción intestinal de cloruro y bicarbonato,
incrementando el líquido y promoviendo el tránsito intestinal. También
disminuye la tasa de disparos de las fibras aferentes viscerales del
dolor y ayuda a reducir el dolor visceral, especialmente en pacientes
con síndrome del intestino irritable con constipación predominante. Está
aprobado para la constipación crónica y el síndrome del intestino
irritable con predominancia de constipación.
La dosis inicial es 145 μg/día para la
constipación y si no hay respuesta o si se trata de un diagnóstico de
síndrome del Intestino irritable con predominio de constipación, se
puede incrementar hasta 290 µg. La linaclotida debe tomarse 30 a 60
minutos antes del desayuno, para reducir la probabilidad de diarrea.
Efectos adversos. En un estudio, la diarrea motivó la suspensión del tratamiento en el 4,5% de los pacientes.
► Plecanatida
La plecanatida es un agonista de la guanilatociclasa-c con un modo de
acción similar al de la linaclotida. Recientemente fue aprobada por la
FDA para la constipación idiopática crónica en adultos.
La dosis recomendada es de 3 mg, 1 vez/día.
Datos de ensayos de fase 2 de constipación crónica mostraron una
mejoría en el esfuerzo, las molestias abdominales y la frecuencia de las
heces después de 14 días de tratamiento. Un ensayo de fase 3 mostró que
la plecanatida fue más eficaz que el placebo cuando se utilizó durante
12 semanas en 951 pacientes constipación crónica.
El efecto adverso notificado fue la diarrea.
► Agonistas del receptor de serotonina
La activación en el intestino de los receptores 5-HT4 de serotonina
conduce a la liberación de acetilcolina, que a su vez induce la
secreción mucosa al activar las neuronas submucosas y aumentar la
motilidad intestinal.
Dos agonistas del receptor 5-HT4 fueron retirados del mercado
(cisaprida en 2000 y tegaserod en 2007) debido a eventos adversos
cardiovasculares graves (arritmias mortales, ataques cardíacos y
accidente cerebrovascular) resultantes de su afinidad por los canales
cardíacos hERG-K+.
Los nuevos agentes
prucaloprida, velusetrag y
naronaprida
son agonistas de la 5-HT4 altamente selectivos con poca afinidad por
los receptores hERG-K+ y no tienen propiedades proarrítmicas.
► Prucaloprida
Se ha demostrado que la prucaloprida acelera el tránsito
gastrointestinal y colónico en los pacientes con constipación crónica,
mejorando los movimientos intestinales, los síntomas de la constipación y
la calidad de vida.
Los efectos adversos
son cefalea, náuseas, dolor abdominal y calambres. La prucaloprida está
aprobada en Europa y Canadá para la constipación crónica en mujeres
pero aún no está aprobado en EE. UU.
La dosis es 2 mg por vía oral, 1 vez/día.
Se recomienda precaución en los pacientes de edad avanzada,
preferencialmente en una dosis máxima es de 1 mg/día ya que es el único
dato disponible sobre su seguridad en los ancianos.
► Velusetrag
Se ha demostrado que el velusetrag aumenta la motilidad colónica y
mejora los síntomas de la constipación. En un ensayo de fase 2, la dosis
efectiva fue de 15 mg, 1 vez/día. Las dosis más elevadas se asociaron
con una mayor incidencia de efectos adversos como la diarrea, la
cefalea, las náuseas y los vómitos.
► Naronaprida
La naronaprida está siendo evaluada en ensayos de fase 2 para la constipación crónica. Los
efectos adversos reportados fueron cefalea, diarrea, náuseas y vómitos.
► Inhibidores de la absorción de las sales biliares
Los ácidos biliares ejercen efectos prosecretores y procinéticos por
aumento de la secreción colónica de agua y electrolitos debido a la
activación de la adenilatociclasa. Esto sucede como resultado de su
desconexión después de su pasaje al colon.
El elobixibat es un inhibidor del
transportador de ácido biliar ileal que evita la absorción de las sales
biliares en el íleon distal. Tiene pocos efectos secundarios porque su
absorción sistémica es mínima. Están en curso ensayos de fase 3. La
dosificación es de 5 a 20 mg/día. Los
efectos adversos son pocos porque la absorción sistémica es mínima, pero incluyen dolor abdominal y diarrea.
► Manejo de la constipación
Los opioides causan constipación al unirse a los receptores µ en el
sistema nervioso entérico. La activación de estos receptores disminuye
el tono intestinal y la contractilidad, lo que aumenta el tiempo del
tránsito. La estimulación de estos receptores también aumenta el tono
del esfínter anal, provocando una disminución de la evacuación rectal.
Aunque no se reconoce, la constipación inducida por opiáceos afecta
al 40% de los pacientes que reciben estos fármacos para el dolor no
maligno, y al 90% de los que los toman para el dolor del cáncer. Se
comprobó que los pacientes con esta condición pierden más días de
trabajo y se sienten más afectados en sus obligaciones domésticas y
laborales que los pacientes que no desarrollaron constipación inducida
por opioides.
El tratamiento inicial de la constipación inducida por opiáceos
incluye el aumento de la ingesta de líquidos y fibra dietética (en esta
condición, la fibra sola puede empeorar el dolor abdominal aumentando
el volumen de las heces sin mejorar al mismo tiempo el peristaltismo) y
el aumento de la actividad. Es práctica clínica común utilizar un
ablandador de las heces junto con un laxante estimulante si las
modificaciones del estilo de vida son inadecuadas. Si estas medidas son
ineficaces, se pueden agregar agentes osmóticos. Si estas medidas
convencionales fallan, otra opción son los antagonistas de los
receptores opioides µ tales como la metilnaltrexona o el naloxegol.
► Metilnaltrexona
La metilnaltrexona es un antagonista del receptor µ con un inicio de
acción rápido. No atraviesa la barrera hematoencefálica, ya que contiene
un grupo metilo. Fue aprobado Por la FDA en 2008 para tratar la
constipación inducida por opioides en adultos, cuando otros tratamiento
han sido ineficaces.
Efectos adversos. Aunque el antagonista del receptor µ
alvimopan
ha mostrado que se asocia a eventos cardiovasculares como consecuencia
del retiro del opiáceo, se ha considerado que la metilnaltrexona tiene
un perfil cardiovascular seguro sin ningún efecto potencial sobre las
plaquetas, el intervalo QT corregido, el metabolismo, la frecuencia
cardíaca o la presión arterial. Los efectos secundarios son dolor
abdominal, náuseas, diarrea, sofocos, temblores y escalofríos.
Contraindicaciones. La metilnaltrexona está
contraindicada en los pacientes con enfermedades del tracto
gastrointestinal: úlcera, enfermedad intestinal inflamatoria,
diverticulitis, cáncer de estómago o intestinal, ya que puede aumentar
el riesgo de perforación.
Dosificación. La dosis es 1 vez/día,
subcutánea, día por medio, según sea necesario, y no más de 1 dosis por
períodos de 24 horas. La dosificación depende del peso: 0,15
mg/kg/dosis para pacientes de <38 114="" 12="" 38="" 62="" 8="" a="" de="" kg.="" kg="" los="" m="" mg="" o="" p="" para="" pesan="" que="" s="" y="">
► Naloxegol
En 2014, la FDA aprobó el naloxegol para el tratamiento de la
constipación inducida por opiodes, consistente en un conjugado de
naloxona con polietilenglicol, que no atraviesa la barrera
hematoencefálica y disminuye los efectos centrales de de la analgesia
inducida por los opioides. A diferencia de la metilnaltrexona, que se
administra por vía subcutánea, el naloxegol se toma por vía oral.
Los efectos adversos conocidos son el dolor
abdominal, la diarrea, las náuseas, las cefalea y la flatulencia. No
hay asociación clínicamente relevante con el QT ni con la prolongación
del intervalo QT corregido, o la repolarización cardíaca.
La dosis es 25 mg por vía oral, 1 vez/día,
que puede reducirse a 12,5 mg si la dosis es difícil de tolerar. Debería
ser tomado con el estómago vacío, por lo menos 1 hora antes de la
primera comida del día o 2 horas después del almuerzo. En los pacientes
con insuficiencia renal (clearance de creatinina <60 12="" 1="" a.="" d="" dosis="" es="" la="" mg="" min="" ml="" p="" vez="">
►Síndrome del intestino irritable con constipación predominante
El síndrome del intestino irritable es una condición extremadamente
común en EE. UU. Los pacientes igualmente pueden presentar diarrea,
constipación y subtipos mixtos. Para hacer el diagnostico de síndrome
del intestino irritable con predominio de constipación , los pacientes
deben cumplir los criterios de Roma IV y más del 25% de las deposiciones
debe tener heces del tipo Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las
deposiciones deben tener heces del tipo Bristol 6 o 7.
En la práctica, para hacer el diagnóstico basta con que los pacientes
tengan deposiciones estreñidas. A menudo, primero se prueban los
laxantes osmóticos, pero a pesar de que mejoran la frecuencia y la
consistencia de las heces tienen poca eficacia para aliviar la hinchazón
o el dolor abdominal en los pacientes con constipación. Los laxantes
estimulantes aún no han sido probados en ensayos clínicos.
La lubiprostona y la linaclotida están aprobados por la FDA para esta condición; En las mujeres, la lubiprostona está aprobada solo las >18 años.
►Terapia antidepresiva
A menudo, los pacientes obtienen beneficios del tratamiento con
antidepresivos. Un metanálisis demostró un número necesario para tratar
de 4 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
los antidepresivos tricíclicos en el manejo del dolor asociado al
síndrome del intestino irritable. El principal factor limitante son los
efectos adversos de estos fármacos. Para el síndrome del intestino
irritable con predominio de constipación, los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina se prefieren a los antidepresivos
tricíclicos debido a sus propiedades procinéticas adicionales.
Comenzando con una dosis baja y titulando hacia arriba lentamente se
evitan los efectos adversos posibles.
La terapia cognitivo conductual también brinda beneficios en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.
► Tratamientos complementarios
Los tratamientos complementarios, incluyendo el aceite de menta, los probióticos (por ej.,
Lactobacillus,
Bifidobacterium)
y la acupuntura también son tratamientos prometedores pero antes de
arribar a cualquier conclusión se necesitan más datos sobre su uso en la
constipación que compaña al síndrome del intestino irritable. Otras
terapias farmacológicas emergentes son la
plecanatida y el
tenapanor.
| Para
el síndrome del intestino irritable con constipación predominante, las
terapias adyuvantes como el aceite de menta, los probióticos y la
acupuntura han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan más datos. |
El aceite de menta es un antiespasmódico
que inhibe los canales del calcio, provocando la relajación de los
músculos lisos en el tracto gastrointestinal. Se han estudiado
diferentes dosis y duración de los tratamientos─450 a 900 mg/día, en 2 a
3 dosis divididas durante 1 a 3 meses. El efecto adverso más frecuente
fue el reflujo gastroesofágico, en parte debido al efecto relajante del
aceite de menta en la parte inferior del esfínter esofágico. Esta
observación ha llevado al desarrollo de preparaciones con cubierta
entérica, que tienen el potencial de sortear el tracto gastrointestinal
superior.
El tenapanor inhibe el canal 3 de
intercambio hidrógeno-sodio (un regulador del sodio y de la captación de
agua en la luz intestinal), que a su vez conduce a un mayor nivel de
sodio en todo el tracto gastrointestinal (mientras que la acción de la
linaclotida se limita al duodeno y el yeyuno), dando como resultado un
volumen más fluido y al aumento del tránsito luminal. Un ensayo clínico
de fase 2 comprobó su eficacia siendo la dosis más eficaz 50 mg, 2
veces/día.
Dado que el tenapanor se absorbe muy poco tiene escasos efectos
secundarios, siendo los principales la diarrea (11,2% vs. 0% con
placebo) y la infección del tracto urinario (5,6% vs. 4,4% con
placebo). Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. El
tenapanor también tiene la ventaja de inhibir la absorción luminal de
fósforo, lo que ha llevado a explorar su uso como aglutinante del
fosfato en pacientes con enfermedad renal terminal.
► Defecación disinérgica y biorretroalimentación anorrectal
De acuerdo con los criterios Roma IV, la defecación disinérgica está
presente si cumple con los criterios de la constipación crónica, si se
confirma un patrón de defecación disinérgica mediante la manometría, las
imágenes o la electromiografía y, si ≥1 de las siguientes condiciones
están presentes: incapacidad para expulsar heces artificiales (un balón
lleno de 50 ml de agua) en 1 minuto, tiempo de tránsito colónico
prolongado, incapacidad para evacuar, o, ≥50% de retención de bario
durante la defecografía.
Aunque la
biorretroalimentación ha sido controvertida como
tratamiento de la defecación disinérgica debido a los resultados
contradictorios en los estudios más antiguos, 3 ensayos más recientes
han demostrado que es mejor que el placebo, los laxantes y los
relajantes musculares, con mejoría sintomática en el 70% de los
pacientes.
La terapia de biorretroalimentación implica una herramienta auditiva o
visual instrumental (mediante sensores electromiógrafos o manometría
anorrectal) para ayudar a los pacientes a coordinar los músculos
abdominales, rectales, puborrectales y el esfínter anal, y ejercer
fuerza propulsora usando sus músculos abdominales para lograr una
evacuación completa. Los componentes importantes de esta terapia
incluyen:
• Posición correcta para la evacuación (técnica de la bomba de apoyo
consistente en sentarse en el retrete inclinado hacia delante con los
antebrazos descansando en los muslos, con los hombros relajados y los
pies colocados en un pequeño taburete
• Ejercicios de relajación y de respiración durante la defecación
(sin esfuerzo, manteniendo el patrón normal de respiración y evitando
contener la respiración mientras se defeca)
• Usar los músculos abdominales empujando el abdomen hacia adelante, junto con la relajación del esfínter anal.
El programa de retroalimentación anorrectal consta de 6 sesiones
semanales de 45 a 60 minutos cada una. Las limitaciones de esta terapia
son la carencia de terapeutas capacitados, la falta de cobertura del
seguro médico y la inaplicabilidad a ciertos grupos de pacientes, como
los que padecen demencia o dificultades para el aprendizaje.
| La
biorretroalimentación ha sido polémica, pero los ensayos comprobaron
que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares |
► Cirugía para la constipación crónica
La cirugía para la constipación está reservada para los pacientes que
siguen teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo.
♦ Colectomía abdominal total y anastomosis ileorrectal
Se trata de una opción quirúrgica para la constipación de tránsito
lento intratable. Antes de considerar la cirugía, deben hacerse pruebas
diagnósticas completas, incluida la manometría colónica y corroborar si
el paciente también padece disfunción de salida.
A pesar de haber obtenido resultados excelentes, con tasas de
satisfacción tan elevadas como 100% en los pacientes con constipación
pura de tránsito lento, los resultados en los estudios más antiguos en
pacientes con trastornos mixtos (por ej., constipación de tránsito lento
con características de disfunción de salida) fueron menos predecibles.
Estudios más recientes han reportado tasas de morbilidad a largo
plazo y de satisfacción postoperatoria comparables en aquellos pacientes
con constipación pura de tránsito lento y un trastorno mixto, lo que
indica que la selección de los pacientes probablemente sea la clave para
un resultado favorable.
En algunos pacientes también se puede considerar la colectomía
parcial basada en las mediciones del tiempo de tránsito colónico
segmentario.
♦ Resección transanal con agrafes
La resección transanal con agrafes de la mucosa rectal redundante es
una opción para los pacientes con trastornos defecatorios,
específicamente si tienen grandes rectoceles e intussuscepción rectal no
accesibles al tratamiento con ejercicios de reeducación del piso
pélvico.
La eficacia de este procedimiento para el control de los síntomas y
el mejoramiento de la calidad de vida oscila entre el 77% y el 81% a los
12 meses, aunque se han comprobado tasas de complicaciones tan elevadas
como 46% y resultados a largo plazo decepcionantes, lo que en EE. UU.
ha disuadido de aceptar ampliamente este procedimiento.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
Zurullo, mojón, truño o ñordo
Zurullo o mojón según la RAE es la
porción compacta de excremento humano. El truño no es aceptado por la
RAE, pero es, según la Frikipedia, todo cagallón del tamaño de un puño. Y
ñordo es una pieza de mierda de consistencia sólida, según el
diccionario andaluz
Fíti tú,
que además asevera que mojón, majada, mierda, truño, majá, jiñá,
pringá, morterá, mojarra, plasta, cerullo, ensuciar, irse de varetas,
son sinónimos de hacer caca. Y yo añado lo de plantar un pino, mientras
que moñiga o boñiga hace referencia a excrementos animales, sobre todo
vacunos, no humanos.
Espero
sepan disculpar este escatológico comienzo y final, pero hoy en día,
entre los padres con bebés a su cargo, es frecuente la observación y
preocupación por las características organolépticas de la defecación del
menor, no solo la frecuencia diaria mayor o menor, que si bien nos
gustaría que fuera todos los días una, es sabido que en bebés lactantes
es muy variable, entre seis o siete diarias cada vez que mama. Y que
tampoco es raro, ni malo, el hacer una vez a la semana.
No
solo la frecuencia de lo emitido sino también la calidad y textura es
motivo de preocupación: líquida, semilíquida, plasta, plastelina,
entreverada, consistente, chorizo o bolas de cabra, hay para todos. Y si
bien la diarrea de deposiciones líquidas excesivas puede llevar a la
deshidratación, si no viene compensada con una ingesta correspondiente,
el resto de deposiciones van en relación al líquido ingerido y manejado.
Si obra muy duro, entonces habrá que aumentar la ingesta de líquido o
modificar la dieta, porque seguro que el puré está más seco que el ojo
de un tuerto.
El
olor es un ítem muy importante: eso de que la caquita de bebé huele a
ángel es mentira. Una de dos, o los ángeles no existen o eso huele a
mierda. Es verdad que lo que sale por detrás debe ser proporcional a lo
que entra por la boca. Así, todo aquello ingerido saldrá más pronto o
más tarde en una forma digerida. Si solo toma leche, lo esperable es un
deposición líquida y con un olor característico a bebé cagado. Reconozco
que es redundante y poco descriptivo. Un bebé cagado huele a caca de
bebé, no es muy lúcido, pero no existen sumillers de cacas que nos
puedan describir el aroma primario o secundario de los popós de bebé.
Una caca que huele especialmente mal será a consecuencia de lo que haya
comido: judías, garbanzos, coles, repollos, etc... tienen unos aromas
dulzones propios.
Hemos
hablado de textura y olor, así que tenemos que hablar de celiaquía con
sus cacas excesivas, abundantes y malolientes, más aún si cabe de lo
conocido. Es un caso especial, y origen creo yo del miedo paterno a las
variaciones de calidad en el producto definitivo de lo que han invertido
en alimentación infantil.
Cantidad,
textura, olor, nos falta el color, muy importante, y que preocupa
mucho. Se oye siempre eso de "caca verde, seguro que tiene una
infección". Pues no, veamos las diferencias y cómo, para gustos, los
colores. Empecemos con:
Blanco, mal digerido:
una caca blanda no es alarmante, la próxima saldrá más bonita. Varios
días con cacas blancas podrían suponer algún problema hepático. Pero un
día o dos de cacas blancas son una indigestión sin más.
Amarillo a verde o marrón de cualquier tono:
normales todas, nos gustan más los tonos mostaza, pero todas las
variaciones entran dentro de la normalidad, y dependen de lo que haya
comido el niño, la madre o del tiempo que lleve en el intestino el
alimento ingerido. Y por supuesto, de las bacterias que conforman su
flora intestinal.
Naranja: se ha puesto morado de zanahoria o de tomate.
Rojo: aquí saltan
todas las alarmas, no debe haber rojo en las cacas, ¡que llamen a los
Geos! Aunque no todo es igual, un esfuerzo al expulsar un megazurullo
provoca una pequeña fisura que sangra por encima de la caca, o al
limpiar el maltrecho culo. No hay problema. Si la sangre viene sucia y
mezclada con moco, entonces hablamos de una disentería, una inflamación
intestinal o gastroenteritis que nuestro pediatra sabrá manejar con
maestría profesional.
Negro:
igual a sangre digerida proveniente probablemente del estómago.
Llamamos melenas a toda la caca negra y pegajosa. No confundir con cosas
negras mezcladas con deposición normal, que son las semillas del kiwi o
del plátano o que el niño se ha puesto hasta el culo de galletas oreo.
En cuanto al sabor, prefiero no entrar en el tema. Se lo dejo a Frank Cuesta, alias
Frank de la Jungla, que en sus episodios ha probado el sabor de leones, rinocerontes y otros bichos. No sé si atreve con las de bebé.
La
humanidad se divide en dos partes, nada de blancos o negros, hay otras
razas, nada de altos o bajos, la mayoría somos intermedios. Ni siquiera
en hombres y mujeres. En realidad, el mundo se divide en flotadores y no
flotadores. La mitad de la humanidad ve flotar sus deposiciones, y la
otra mitad se hunde cual plomizo metal en el fondo de la ciénaga.
Depende de las bacterias intestinales propias que digieran la grasa de
una forma o de otra. No tiene trascendencia médica.
Es extremadamente frecuente en las consultas de pediatría, y por supuesto en nuestro grupo de Facebook
El médico de mi hijo,
el que los padres aporten pruebas fehacientes en forma gráfica de los
excrementos infantiles ante una incapacidad para la descriptiva verbal.
Fotos que te alegran el desayuno mientras ojeas el grupo a ver cómo va,
pestes que perduran y perduran en una tarde ajetreada de consulta para
comprobar si eso que parece rojito en una esquina es que el bebé se
desangró entero.
Para finalizar, y ya que cité el lenguaje, no quería dejar pasar en esta recopilación escatológica el cómo nos referimos a ello:
"Mi bebé caga dos veces al día". No
me gusta, se me hace un poco duro. Me imagino al pobre crío ya con
diarrea, suena fuerte y basto, aunque salga de una sensible boca
maternal. Por otra parte, "mi bebé hace popó" me parece cursi, es como
los eufemismos para describir los genitales femeninos. Me gusta más lo
de que el bebé hace caca una, dos o lo que sea, pero sé que son cosas
mías. A estas alturas me da igual, mojón, zurullo, ñordo, truño,
cagallón o lo que sea.
' />
